温脾汤(医案)

研究

改善肾功能
通过临床观察，温脾汤有改善肾功能、改善血液流变学指标的作用。用温脾汤治疗的（CRF）证属脾肾虚衰、湿浊内生者，全血粘度、血浆粘度、、红细胞电泳均显著降低，而对照组这方面作用不明显。说明温脾汤有改善CRF高粘血症的作用。其作用机理可能是通过调整整体状态、改善肾功能、改善体内“粘、聚、集、凝”状态，达到改善CRF患者高粘血症的作用。由于全血粘度增高可增加外周血管阻力，使血压升高，甚至诱发高血压脑病，所以对CRF患者能在肾功能改善的同时，降低全血粘度，这对治疗CRF很有意义。「徐书立．温脾汤对慢性肾衰病人血液流变学的影响。中医研究1999；12（6）：22]

直肠癌

直肠癌是多发常见肿瘤之一，根治性手术切除是最有效的治疗方法，术后吻合口漏是其严重并发症。自2009年以来，采用温脾汤加减，以温阳通腑为法则，治疗中低位直肠癌根治术后吻合口漏，结合常规处理，诊治6例患者均在近期愈合，无吻合口狭窄发生，收到比较好的临床效果。

肾纤维化、肾功能衰竭、降低血清肌酐

BJ中医药大学通过动物实验研究，观察了温脾汤对大鼠残余肾脏功能及形态学的影响，证实温脾汤具有保护肾脏的功能，从而为临床应用该药提供了实验依据。
肾纤维化是几乎所有肾脏疾病进展到终末期肾衰的共同通路，目前临床的治疗措施主要集中在控制加剧肾功能恶化的危险因素，如高血压、高血糖、高蛋白摄入等方面。温脾汤是临床上治疗慢性肾功能衰竭的有效方剂，但对其作用机理缺乏深入系统的实验研究。
研究人员采用5/6肾切除方法制作大鼠肾纤维化模型，分假手术组、模型组、温脾汤组(给予温脾汤11.7克/千克，相当于成人用量的20倍)以PASM染色法观察大鼠组织形态学变化，并应用图像分析技术对病理染色结果进行分析。结果发现，温脾汤能够显著降低5/6肾切除大鼠的血清肌酐

温脾汤加减灌肠治疗糖尿病肾病尿毒症

近年来糖尿病的发病率是逐年增高，作为其三大并发症之一的糠尿病肾病亦呈高发趋势。本院从1989～2002年期间运用温脾汤加减作结肠灌肠治疗31例，并与口服氧化啶粉胃肠透析的25例作对照，疗效较满意。

肾保护

温脾汤药物血清对大鼠原代培养系膜细胞核转录因子NF κB及其抑制因子IκB表达的影响,提供其肾保护作用机理的实验依据。 方法 应用荧光标记和激光共聚焦扫描显微镜技术,研究温脾汤药物血清对LPS刺激引起的NF κB活化的影响;应用Westernblot方法研究温脾汤药物血清对LPS刺激引起的IκBα降解的影响。 结果 LPS刺激10h后,NF κB的活性达到最高峰,且最高荧光强度位于细胞核内;大剂量药物血清明显抑制NF κB的活性增强;IκBα在LPS刺激后迅速降解,又在1～2h内迅速恢复近正常水平;大剂量药物血清能明显抑制IκBα的降解。

医案: 大便秘结

高某，男，89岁。

患者诉20多年来大便秘结，长期自服番泻叶、西药果导片以助通便。两周前便秘加剧，自服前药无效，就诊于省级医院中医科某主任，诊为“麻痹性肠梗阻”。该医先予增液承气汤加味不效，复改用大柴胡汤加减，病人只通了非常少量的大便，脘腹胀满比之前更严重，痛苦不堪，慕名求诊于我处。辰下：大便不通，脘腹胀满，不饥，不欲食，食入不久则呕出，口苦，畏寒肢冷，神疲嗜睡，舌淡红而略暗，苔黄腻而润，脉弦大而长。查体：BP200/120mmHg（追问病史，患者因这几天饮食难进后、自己停用降压药），腹部按压不痛，轻叩呈鼓音。 既往史：高血压病史30年，血压最高180mmHg，平素规律服药，收缩压控制在130mmHg以下。

西医诊断：麻痹性肠梗阻。
中医诊断：便秘：脾阳虚证。

治法：温补脾阳，理气通便。
处方：温脾汤加减。炮附子9g，干姜9g，肉桂粉3g（冲服），公丁香5g，小茴香9g，益智仁9g，潞党参15g，云茯苓15g，陈皮9 g，厚朴9 g，枇杷叶15g。2剂，水煎服，日一剂，早晚饭后分服。并嘱患者记住一定要加服降压药。

二诊：

2017年2月13日，立春。患诉服药后，两天内排了软便10余次，不硬、不稀不溏，便色漆黑（嘱其送去进行粪常规化验，大便隐血阴性），食欲渐开，精神转佳，肢体转温、不畏寒，舌淡红，苔黄腻渐减。血压降至150/95mmHg，脉转弦，已无长大之脉。原方去厚朴3剂。嘱其服完这3剂中药后不必再来复诊，自己去药店买香砂六君丸调理一段时间即可，并嘱其不要停服降压药。

按语：患者有习惯性便秘20年余，此次加剧两周伴不饥食少；按中医虽仍诊断为“便秘”，但从西医诊断标准诊断为“麻痹性肠梗阻”。

麻痹性肠梗阻是肠梗阻的一种常见类型，大多原因比较明确。由于神经抑制或毒素刺激以致肠壁肌运动紊乱，使肠蠕动丧失，以致肠内容物不能正常运行，但无器质性肠腔狭小，临床表现为腹痛、腹胀、呕吐，停止排气、排便等。

中医认为，便秘之症，多实多热，故一般治法或苦寒泻下，或甘寒润肠，方用承气、大柴胡、增液汤、脾约丸等。但亦有脾胃阳虚、中气不运、传导失职之便秘，方用补中益气丸、四君子汤、理中汤、温脾汤加减，根据脾胃阳气的亏虚程度的择方而治之，此不可不知也。

此患者原来应为肠燥有热之便秘，但因为年老体衰，再加久服番泻叶、西药果导片，损伤了脾胃阳气，导致脾胃阳虚，中气不运，传导失职，故便秘。前医先用增液承气汤甘苦寒，复用大柴胡汤苦辛寒，脾胃之阳愈发受伤，故脘腹胀满益甚，不饥食少。口苦、苔黄腻而润，不是热，乃胃之浊阴上逆也。畏寒肢冷，神疲嗜睡，舌淡红而略暗，均阳气虚衰之候。老人年逾耄耋，动脉严重硬化，又突然停服降压药导致血压高涨，此乃脉弦大而长之因也，故不能作为本病之凭，当舍脉从症。

以炮附子、干姜、肉桂、益智仁温脾阳，以潞党参、茯苓、丁香、小茴香温胃阳；陈皮、厚朴理脾胃之气以助运，肺主一身之大气，肺气行则周身气不滞，故加枇杷叶。

为何病愈后用香砂六君丸善后调理，而不用补中益气丸?患者有严重之高血压，用补中益气丸补气且升阳，恐致肝阳愈、而血压愈高而难制也。此处方用药之细微之处也。

医案: 产后便秘

马某，女，30岁。述便秘9天，伴有腹胀略痛，纳呆多汗。缘9天前顺产一男婴后至今未排便，曾用开塞露通便，效果不显，仅解出几粒粪结如羊矢，痛苦异常。因外出不便，发来舌相求诊。面白唇淡，舌淡暗，苔中略白。

方如下：

制附子30g（先煎），炮姜20g，炙草20g，大黄5g（后下），党参30g，当归10g，白术70g。3剂。

服完一剂大便渐通，三剂服完诸症均除。后以原方去大黄三剂固本。

按语：思此妇人产后气血大亏，脾阳不足，寒从中生，致冷积内停，阻于肠间，而致秘结；此时单用温补脾阳，虽可祛里寒而积滞难去；单纯攻下，更伤中阳，前用开塞露己是前车之鉴。故用附子与干姜温阳祛寒，人参合甘草加当归重用白术益气血补脾，大黄荡涤积滞。诸药协力，使寒去积行，而脾阳复，则诸证愈。考温脾汤亦见于《千金方》十三卷“心腹痛门”，即温脾汤加当归、芒硝，泻积之力较强，主治寒积便秘，“腹痛，脐下绞结，绕脐不止”者。与本方有相似之处，因新产妇，芒硝剔除，重加白术以补脾，两方虽大同小异，但因配伍与药量都不同，作用也就有所侧重，可见遣方用药须与证法切合，方显圆通。

医案: 咳嗽

患者，女，63

岁，初诊:咳嗽、咳痰2个月余。患者2个月前感冒，经输液及口服药物治疗后，表证已不明显，唯咳嗽一症经久不愈。现症:咳嗽，咳痰，尤以夜间明显，痰量少，色白，大便秘结，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉迟。西医诊断:急性气管支气管炎。中医诊断:咳嗽。中医辨证:肾阳不足，肺失宣降。方用温脾汤加减，处方:附子6g，干姜5g，红参5g，熟大黄6g，木香6g，防风10g，苏梗10g，甘草6g。每日1剂，水煎服。服药5剂，患者咳嗽次数有所减轻。效不 更方，再服10剂，诸症愈。

按：《素问·咳论篇》曰:“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”《黄帝内经》曰:“肺与大肠相表里。”咳嗽病变，主脏在肺，常于与脾、肾两脏关系密切。张教授认为:与大肠相关者亦不鲜见，脾肾阳虚，大肠传化无力，浊阴不降，糟粕不行遂成便秘;肺与大肠相表里，肠胃浊阴不降，亦影响到肺之宣肃，肺失宣降，故咳嗽、咳痰;脾主四肢，脾肾阳气不足，无力温煦四末，故畏寒肢冷;舌淡、苔白、脉沉迟均为阳虚之象。方选温脾汤温补脾肾，木香行气导滞，防风祛风解表，苏梗理气化痰止咳。

医案: 胃病、胃糜烂

任某，年龄61岁，胃病日久不愈,多次胃镜,显示胃部糜烂,且有大片黑斑,经多方医治不效,后经人介绍特来此救治。

主诉：

素体虚寒,平日胃胀严重,天阴则症状加重,胃中时有堵塞感,虽有便意但排出不畅,睡眠不良,食欲较差,舌白厚腻,脉弦滑。

辩证：

睡眠差为在上有热,平日胃胀而天阴时加重,胃中有堵塞感,虽有便意但排出不畅,为中焦积滞停留所致，故舌苔厚腻,阻滞气血运行,故脉象弦滑。辨为上热下寒兼中有积滞之证。方用温脾汤治之。

处方：

大黄2g、黄柏6g、神曲9g、 细辛6g、黄连16g、生麦芽9g、 吴茱萸9g、肉桂6g、附子6g、 干姜10g、当归4g三付

按：此方出于孙思邈所著《千金要方》第十五卷温脾丸一方,变丸为汤而成,单就其结构来说,很容易联想到仲师于《伤寒论》中所创的千古名方—乌梅丸。而其所治之证,却又能补乌梅丸之所不逮。两方均为治厥阴上热下寒之名方。前方为历代医家所重,后方则声名不显,是因张大昌先生所重视才逐步为世人所知。其云:脾胃是用,主在消化。消者,以除糟秽也:化者,蒸其清精上升以为营卫也。中焦乃阴阳交混之处,治中部方极难撰定,唯《千金》温脾丸堪备职耳。

张锡纯于《医学衷中参西录》中对厥阴提纲证有如下论述:少阳者,肝中所寄之少阳相火也。为肝中寄有相火,因外感之激发而暴动,是以消渴。相火挟肝气上冲,是以觉气上撞心,心中疼且热也。由此可知,厥阴病因厥阴外束,相火郁而冲于上,终成上热下寒之证。而根据河图理论,五行生数必加五方为成数,如天三生木,地八成之。而五又为中土之数,故万物必须依赖于土的运化方可生长存活。于人则“有胃气则生,无胃气则死”。正如《伤寒悬解》所言:水木侵陵,土崩阳败,忽而一线萤光,温存中气,中气苏,煦濡长养,渐而阳和四布,上下升沉,手足温生,呕利皆止,出寒谷而登春台,亦厥阴之功也。厥阴之于趺阳，或为罪魁,或为攻首,以其阴阳胜负之无常也。由上述可得，厥阴之治,一在解厥阴之外束,降厥阴之冲逆,二在散太阴虚寒,开太阴之生气。

仲师于乌梅丸中,用附子干姜等辛热之药温厥阴外束之寒,则内藏之相火得伸,太阴之虚寒自散,当归养血,黄连黄柏清其上冲之热,后用乌梅之酸,敛厥阴上冲之气。此则乌梅丸制方之要。而若乌梅丸证,太阴虚寒日久,中焦运化动力不足,宿食不化,积滞停聚于中,继用乌梅丸亦不能效因太阴的运化,除了依靠相火的热力之外,亦有赖于阳明的顺降,阳明得降,中焦之通路得开,则上冲之气之易敛,在之热易消。若不顾阳明之降,而但温其寒,则不惟不治恐反增其上热。

此则温脾汤之所治。方同乌梅丸,用附子干姜等辛热之药解厥阴在下之寒郁,而改大黄麦芽及神曲之通易人参之补以通降阳明积滞,合黄连黄柏成三黄泻心汤以清降上热,则相火得伸,阳明得降,而太阴得开。而改吴茱萸以降厥阴之逆气。孙真人于《千金翼方》中记载:吴茱萸,味辛,温,大热,有小毒。主温中下气,止痛,咳逆寒热,除湿血痹,逐风邪,开腠理,去痰冷,腹内绞痛,诸冷食不消,中恶,心腹痛,逆气,利五脏。其温中下气,止痛之力知其有温太阴,收厥阴之能,而其治诸冷食不消,又知其有降阳明之功。

一物而兼三用,可体悟孙真人用药之精。诸药配伍,成开太阴,降厥阴之旨,而诸症得愈。正如张璐先生[衍义]所述温脾反用三黄,专为真火式微不能消磨宿食蕴积于中而热积于上。非用三黄之苦寒拔上盛,则萸、桂姜、附入胃先助上热何能直达下焦;又恐寒热相牾,更须辛、当归调和经府气血;然后曲麦藉辛温之力得以消导。顾虚羸竟行辛烈峻攻者,正恐病势纠缠、他时愈难攻击也。

文献

方论选录《汤头歌诀详解》:"温脾汤是四逆汤(姜、附、草)加人参、当归、大黄、芒硝四药所组成。四逆汤功能温脾祛寒，加大黄、芒硝，是取其泻下除积，加人参、当归，是取其益气养血。由于四逆性属温热，可以改变硝、黄苦寒之性，所以本方功专驱逐寒积，属于温下的范畴。假使热实里结，津伤便秘，当用寒下剂，而决非此方所宜。"

医案: 肾小球肾炎

徐XX，男，41岁。2012年11月19日初诊：症见头晕乏力15年，加重1个月。患者15年前体检时发现尿蛋白（+++），当地诊断为慢性肾小球肾炎。12年前查肾功能血肌酐为150μmol/L，3年前行腹部B超显示双肾缩小，今年5月查肌酐为269μmol/L。期间未予系统治疗。有肾性高血压，服硝苯地平缓释片。1个月前因肠道感染后，头晕乏力症状明显加重，当地医院10月29日查血肌酐为580μmol/L，11月13日查血肌酐升高至667μmol/L，遂来北京就诊。刻下患者神疲，乏力，头晕，耳鸣，纳呆，欲呕、肠鸣。面色晦暗，肢体困重。大便秘结，小便黄，有泡沫。舌红苔黄厚腻，脉沉细弱。证属脾气下陷，虚寒久留，冷积不化，血瘀络阻，升降失调，治当以予温脾汤合升陷活血，处方如下：

黑附片15g党参30g生大黄15g炙甘草10g 干姜10g桔梗10g山茱萸15g生黄芪30g 仙鹤草60g白蒺藜15g

水煎服，三付

2012年11月22日二诊：患者服药后大便畅通，乏力、头晕、纳呆、欲呕等症状均有所缓解，复查血肌酐为582μmol/L。舌红苔黄厚腻，脉沉细弱。效不更方，原方加生杜仲15g，萆薢15g，莪术15g，并于次日收住院。

住院后患者继续服用本方14付，至12月6日出院时，血肌酐已降至473μmol/L。

按：慢性肾衰之病机，多为虚实夹杂，寒热交错，升降失调。虚者常因疾病日久，脾肾虚寒，实者则为瘀浊滞留。本例患者慢性肾衰终末期（CR>442μmol/L），病程日久，初见神疲乏力，面色晦暗，毫无润泽之色，胃纳不馨，大便不通，身体困重。舌红苔黄厚腻，脉沉细弱。此皆脾胃虚寒，中阳不运，湿浊内生。且肾阳虚衰，不能温化，而水湿困着。故神疲乏力、头晕耳鸣、纳呆便秘、肢楚腰酸，诸症并见。治宜暖土补中，温补肾阳，通腑泄浊。温脾汤出自唐朝孙思邀《备急千金要方》，其方宗大黄附子汤温下法衍化而成，功效温补脾阳、攻下冷积。方中附子、大黄为君，寒热并用，附子大辛大热，走而不守。功能温脾暖肾，以驱散凝滞浊邪。
大黄通腑导滞，祛瘀解毒，推陈出新，泻下体内蓄积浊邪。二者得配温而不燥，寒而不凝，相须为用，脾肾兼顾，下而不损。臣用干姜，助附子温壮中阳，升降脾胃枢机，并止呕恶。同时佐以人参大补元气，助精养神，使以甘草益气补中，调和诸药。全方配伍温补以治本，泻浊以治标，宣清导浊，标本兼顾，使温下而不伤阳，补益而不留邪。诸药合用，共奏温脾益肾，泻浊祛瘀之功效。此外加用仙鹤草活血利水，杜仲补肝肾强筋骨，萆薢利湿去浊，莪术行气祛瘀。患者遂诸症得减，血肌酐在半个月内降低了近200μmol/L，大大延缓了肾功能衰竭的恶化进程。

医案: 便秘

张某，男，32岁，昆明人，患便秘证已一年余。初起大便难解，凡二、三日一行，干结不爽。头昏食少，脘腹痞闷不适，时常哕气上逆，冲口而出。医者以为阴虚肠燥，胃腑有热，连续治以清热苦寒、滋润通下之剂。每服一剂，大便通泻一次，其后又复秘结如故，脘腹痞闷终不见减。

如此往复施治数月之久，愈见便秘，甚者六、七日始一行。口苦咽干纳呆食减，体瘦面黄，精神倦怠。余诊其脉，沉迟而弱，舌苔厚腻，色黄少津，口气微臭，思饮不多。

如此并非肠胃燥热之证，乃是气虚之便秘。因长期服用苦寒通下之品，脾肾之阳受戕，脾气虚弱，无力运化，肾气不足，难以化气生津，气机壅滞，胃肠传化失司，遂成便秘。当以温下之法，务使枢机运转，腑气自能通达。

方用温脾汤加味：附片45克 大黄9克（后放） 明党参15克 厚朴9克 杏仁9 克（捣） 干姜12克 甘草6克

煎服一次后，则腹中肠鸣，气窜胸胁，自觉欲转矢气而不得。再服二次，则矢气频作，便意迫肛，旋即解出大便许多，干黑硬结如栗，其臭无比。顿觉腹中舒缓，如释重负，呕哕已不再作。

连服二剂后，大便隔日可解。口苦咽干已愈，食思转佳，腹中痞胀消去。厚腻黄苔已退，呈现薄白润苔，脉仍沉缓。

遂照原方加肉桂9克，增其温化运转之力，连服四剂后，大便通调如常，精神、饮食明显好转，面色呈润泽。为巩固疗效，继以吴茱萸汤加肉桂、甘松温中健胃，调理二十余日，并嘱其常服桂附理中丸。三年后相遇，询及便秘之证已痊愈，迄今未复发。

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