大羌活汤医案

医案：关节疼痛（痹症）

邓某某，女，39 岁，2014 年 9 月 16 日初诊。 主诉: 12天前汗出遇冷后皮肤起红色丘疹，伴瘙痒，用药后消退; 8 天前晨起全身大小关节疼痛，发热，鼻流清涕，打喷嚏，结膜充血，服用感冒药后热退。现关节仍疼痛，咳嗽，黄痰，咽痛，牙龈肿痛，可，二便可，舌淡，苔薄微黄，脉沉细。 化验单显示 C－反应蛋白: 33.2mg /L 西医诊断：感染性风湿病

处方1 : 麻黄10g，桂枝10g，薏苡仁20g，杏仁10g，炙甘草 5g。 2 剂，水煎服，每日 2 剂，早晚分服。 嘱其服药以微微似欲汗出为宜。 处方2: 羌活15g，独活15g，防风15g，桂枝15g， 海桐皮15g，茯苓15g，威灵仙15g，姜黄15g，桔梗15g， 杏仁15g，前胡15g，枇杷叶15g，炙甘草10g。 续进 6 剂，水煎服，早晚分服。

9 月 23 日二诊 无周身关节疼痛，局限于上肢疼痛，咳嗽减轻，干咳时有痰，咽干，双手掌脱皮，手心热， 舌淡苔薄白，脉弦细。 处方2去杏仁，枇杷叶， 防风，威灵仙。茯苓增至 20g，加川芎 15g，薏苡仁40g，山药20g，怀牛膝 15g，麦门冬15g，北沙参15g。 患者续进 15 剂，水煎服，每日 2 剂，早晚分服，诸症消失。

按:

患者疼痛难忍，病势比较急，故采用“急则治其标，缓则治其本”的原则; 先解在表之风湿表实证，后疗风湿兼有里热证。 处方2麻杏薏甘汤出自于 《金匮要略》，原文第二十一条曰: “病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡仁甘草汤"。

经综合辨证分析，此患者的症状与病因病机正中《金匮要略》所言，故选用麻杏薏甘汤加减。 麻黄、桂枝发其汗; 杏仁、薏苡仁利气祛湿; 炙甘草调和诸药; 2 剂服尽，温覆衣被，微微似欲汗出，风湿俱去也。因患者出现咳嗽、黄痰、咽痛、牙龈肿痛、苔薄微黄等症状，可见病情已经有入里化热的趋势，故再选用大羌活汤加减。 羌活、独活苦温，透关节而胜湿; 桂枝发汗解肌; 防风，威灵仙祛风胜湿，止痛; 茯苓导湿而利小便，以淡渗之，使气味相合，上下分散其湿也; 海桐皮祛风湿，通络止 痛，疗下肢关节痹痛; 姜黄活血行气，通经止痛，行肢臂而除痹痛; 桔梗，杏仁、前胡疏散风热，降气祛痰，利咽; 枇杷叶清肺止咳; 炙甘草调和诸药。

二诊; 主诉无周身关节疼痛，仅局限于上肢疼痛，咳嗽减轻，干咳时有痰， 咽干，双手掌脱皮，手心热，舌淡苔薄白，脉弦细。可见风湿之邪已祛大半，故处方二去杏仁、枇杷叶、防风、威 灵仙。加川芎活血行气，薏苡仁淡渗利湿; 山药、怀牛膝、麦门冬、北沙参益气养阴。


医案：头昏

[明] 浙江丽水人 吴茭山诊治一名男子，这人形体瘦弱，因为长期住在低洼潮湿的地方，患上了溢饮病。症状是头目昏沉眩晕，怕见光亮，时常忽冷忽热，全身四肢关节多处疼痛。别的医生有的当作风邪外感来治，有的当成体虚调理，治了将近半年，全都没有效果。

吴茭山为他诊脉后说：寸口脉象沉而滑，沉主湿邪，滑主水饮；湿与水饮流窜停留在关节，所以四肢关节疼痛；湿邪郁遏阳气，阳气无法升发舒展，因此头目眩晕、时而怕冷时而发热。治疗应当升举阳气、祛除湿邪，利水消散水饮，于是开了大羌活汤。 药方组成：羌活、独活、升麻、威灵仙、防风、苍术、当归、甘草、泽泻、茯苓。

加水煎煮，温热后服用，服药后盖被子微微出汗，湿邪随汗液从体表散去，水饮从小便排出。连续服用五剂之后，忽冷忽热的症状消失，眩晕减轻；又接着服了十剂，全身关节疼痛全部消除，病就痊愈了。——出自：明?江瓘《名医类案》卷九?四肢病门


医案：关节肿痛

[元朝]真定府 （河北省正定县）有个姓张的男子，二十九岁，平日酷爱饮酒。至元辛未年（1271 年）五月， 患上手指关节肿痛，手指屈伸不灵活，膝盖也同样肿痛；胸口胀闷，身体沉重发困，不想吃饭，一进食就想吐，面色枯黄，精神疲惫衰弱。到六月时，前来找我诊治。

我诊他脉象沉而缓，缓脉对应脾脏。《难经》说：脾主腧穴，主管身体沉重、关节疼痛。腧穴由脾脏所主，四肢都归脾脏管辖。此人常年饮酒，再加上当年雨水多、湿气盛，体内湿气泛滥，流窜到四肢关节，因此关节肿痛。《黄帝内经》讲：各类湿邪引发的肿胀满闷，病根都在脾土。张仲景也说：湿邪流注关节，会使人肢体烦痛，这个病人正是这种情况，应当用大羌活汤治疗。

《内经》记载：湿邪侵袭体内，治疗要用苦温之药，借苦味发散湿邪，再用淡味药渗利湿邪。又说：风可以胜湿。羌活、独活味苦性温，能通透关节、祛除湿邪，作为君药；升麻味苦性平，威灵仙、防风、苍术味苦辛、性温，用来发散湿邪，作为臣药。血脉瘀滞不通就会疼痛，当归辛温，能活血散瘀止痛；甘草甘温，补益中气、缓和药性；泽泻咸平，茯苓甘平，疏导湿邪、通利小便，用淡渗法排出水湿。全方药性配伍相合，从上发汗、从小便利湿，上下分消湿邪。 取以上药材切碎，一剂，加五片生姜一同煎煮，温热服用，不拘服药时间。 ——《罗谦甫治验案》


医案：头痛，关节痛

翁姓男子，45 岁，农场干部。 开春之后，连续十多天忽冷忽热不见停止，身上不出汗，头部剧痛，脖子僵硬转动困难，全身骨头关节又酸又疼；同时咳嗽胸口疼，胃部疼痛吃不下饭，还呕吐、反酸嗳气、肚子胀、大便稀。之前连续服用加味香苏散，一点效果都没有，病情一天天加重，又出现不出汗、心慌睡不着的情况。 于是去医院住院，西医诊断支气管炎、急性胃炎、胃溃疡、风湿性关节炎、神经官能症，还怀疑结核性脑膜炎，治疗一个多月完全不见好转。患者不愿继续住院，转来中医门诊。 看他舌苔白润，脉象沉细而数。询问得病根源，是去年修建水库时，常年干活出汗后，贴身衣服冰冷潮湿，寒湿侵入身体。属于外感寒湿，长久郁在体内无法散开，阻滞经络；加上他平时就有咳喘、老胃病，长期劳累，多种旧病一起发作，之前用药发散邪气的药力太弱，所以病情越来越重。 开方选用九味羌活汤，去掉寒凉的生地黄、黄芩，加入麻黄、桂枝、苏叶、葛根、枳壳、陈皮、桔梗、杏仁这类辛温发汗散寒的药。 吃第一剂后心烦减轻，脉象变成浮数（邪气从内里透出体表）；再吃两剂，皮肤微微发痒，像虫子在皮肉里爬；第三剂服完，全身出大汗，发烧退去，怕冷、浑身疼痛等各类症状慢慢消失，吃饭也有胃口了。 之后改用桂枝汤加黄芪、防己、薏苡仁，同时配合针灸调理，半个月后完全痊愈。

这个病虽然发病已有半个月，表里各类症状全都具备，但恶寒无汗、头项僵硬剧痛、周身关节疼痛这类伤寒外感表证表现最为严重。 患者本身长期患有多种慢性病，外界寒邪趁正气亏虚侵入体内，诱发、加重了原本的旧疾，因此咳嗽、胃痛、关节痛、失眠等多种病症一同爆发。 本病虽然症状繁杂多样，核心病机是寒邪束闭肌表、阳气不得宣散，体内寒湿郁滞，无法发汗透邪，不属于外邪、内热相合的表里两感证。 如果只对症治疗：见到咳嗽就单用化痰止咳药；见到胃痛就只用和胃止痛药；见到失眠就只服养心安神药；不去解除束缚肌表的外在寒邪，那么所有继发症状都不可能得到缓解。

所以临床遇到这类表里夹杂、多病并发的证候，必须区分病情轻重、发病缓急，分清主次标本，治疗才不会只盯着零散次要症状，抓不住疾病根本。 临床经常见到外感诱发旧慢性病的病例，如果只针对局部病症治疗，忽略外感这个根源，因而误治的情况随处可见，值得医者重视。 《伤寒论》中大青龙汤证，无汗而心中烦躁，配伍麻黄、桂枝、石膏同用；本案患者没有口渴、舌苔始终白润，不存在内热，所以用九味羌活汤去掉生地、黄芩两味寒凉药，加麻黄、桂枝、紫苏叶等，增强发汗散寒力量，服药后周身大汗，各类病症逐步缓解。 病情深重，用药药力必须与病邪轻重匹配，才能取得疗效。

《退思集类方歌注》说：本方里大量药材气味辛温发散，担心药性升散太过、耗伤津液，所以配伍苦寒的黄芩来制约风药燥烈之性，再用甘草调和全部药性。生地黄、川芎能引导诸药入血分，祛除血中伏留邪热，同时调和营血；徐灵胎认为生地黄寒凉滋腻，容易凝滞气血，建议替换成当归，这个观点十分妥当，临床应当遵从。

方中各药剂量，根据风、寒、湿、热哪种病邪偏重灵活调整： 风邪偏重：疼痛游走不定，加大防风用量； 寒邪偏重：冷痛剧烈难忍，重用细辛； 湿邪偏重：肢体沉重酸痛，加重苍术； 无内热、无口苦口渴：去掉黄芩或生地黄（对应前文翁姓寒湿无内热医案的去芩、地思路）； 分经头痛调整： 后头痛、牵连颈项：重用羌活（太阳经）； 前额痛剧烈：重用白芷（阳明经）； 头顶痛、两侧偏头痛：重用川芎（厥阴、少阳经）。

平素气虚卫气不固、容易自汗乏力：加黄芪、白术补气固表； 经络瘀血阻滞、肢体刺痛麻木：加路路通、地龙、炙乌梢蛇活血通络、祛风止痹痛； 按疼痛上下部位选药： 上肢手臂痛：加桑枝、桂枝专走上肢，温通手臂经络； 颈项僵硬疼痛：加葛根、片姜黄疏通颈肩气血； 腰背脊柱疼痛：加狗脊、炒苍耳子壮腰、祛背部风湿； 下肢腿足痛：加牛膝、独活，引药下行，专攻下焦寒湿痹痛。

“方中以大量升散风药为主，配伍寒凉药作为辅药，那么升散解表的药力就不会过于峻猛耗伤阴液；如果以寒凉清热药为主，再搭配升散风药辅佐，寒凉药就不会凝滞闭遏邪气。” 原书在服药法则中着重提出：“根据病邪阻滞经络前后、左右部位的不同，依据病势轻重、药量大小的差异，灵活增减药材、调整剂量使用。” 这段话点明本方配伍覆盖六经诸经之邪，一年四季外感均可使用，临床运用必须灵活变通，不能死板固守原方一成不变。



2026-07-07 14:02

大羌活汤医案 竟