十灰散医案

医案：鼻衄

某女，41岁，1991年1月8日初诊。鼻衄3年余，每遇经期而引发加重，经多方治疗未效。患者面红目赤，烦躁口干， 午后手足心时有潮热，舌边尖红，脉弦细数。诊为肝旺阴虚，血热逆经。治以平肝滋阴清热，凉血止血。方用十灰散：大蓟、小蓟、棕榈皮、茜草根、侧柏叶各lOg，荷叶6g，上6味均炒炭存性，生牡丹皮、生栀子各lOg，生大黄6g，生白茅根30g，水煎后1日分3次服完。1月9日二诊：服药后第2天鼻衄即止，但仍见面红烦躁，舌边红，脉弦细数，午后时有潮热。仍守上法进退，滋阴平肝清热，处方中生丹皮增至18g，余 量用法如前。1月10日三诊：上述诸症明显减轻，此乃虚热渐退，应调理善后，处方、用法、用量同前，连服4剂而愈。随访1年余，未再复发。

按：本例鼻衄，为肝旺血热，肝火旺则迫血妄行而发逆经，午后手足心时有潮热为阴虚之症。以十灰散炒炭存性，用生丹皮加大其量，意在滋阴凉血止血；用生大黄、山栀子取其苦寒沉降之性，使上炎之火得以下泄；取生白茅根的甘寒之性，收其凉血止血 之功，合诸炭药共奏止血之效。主次分明，层次井然，疗效颇著。——《甘肃中医》(1994，5：33)：


医案：月经过多（崩漏）

河南省杞县彭庄，宗得玉妻，年只十余。二月经行，于坑边洗衣，此时天气尚寒，及归寒热似疟，天癸停止，亦无痛苦。又二月余，经水暴来，一时许，昏晕数次。某医用十灰散加收涩之药，两剂而止。经血虽住，少腹苦疼，饮食不进，身发寒热，夜间谵语。迎余治疗，诊得六脉沉涩，少腹拒按，此瘀血不尽，补益之害。张景岳先生云：“实其实而死者”即此类也。余用攻血汤服一帖，瘀血下两碗许，诸症少轻，腹疼如故。原方又投一帖，又下死血，如桃李者四、五枚。共服二帖，诸症皆痊。

攻血汤

当归尾15克，川芎10克，生地12克，赤芍10克，川牛膝10克，桃仁12克，红花6克，三棱6克，莪术6克，丹皮10克，五灵脂10克，生蒲黄10克，栀子6克，香附6克，甘草6克，水煎服。

按：
出血昏晕，不知补气摄血，只知炭类收涩，必生它变。此案少腹拒按，六脉沉涩，即炭类止血后的瘀血证。翟氏凭脉识证，凭证处方，改用养血活血剂，二剂血和。——翟竹亭医案。


医案：咳血

叶某，男，成年。初诊∶1935年6月20日。
诊查;苔薄，脉弦带数。咳嗽痰红，红虽暂止，咳嗽痰多未清，仍防复吐，不可忽也。
辨证∶肝火扰犯肺络，络伤血溢。
治法∶姑予清肝肃肺，祛瘀宁络法。

处方∶水炙桑叶皮各三钱，粉丹皮一钱半，黛蛤散四钱（包煎），甜杏仁三钱，象贝母三钱，瓜蒌皮三钱，茜草炭一钱半，鲜竹茹三钱，十灰丸三钱（包煎），清炙枇杷叶三钱（去毛包煎），广郁金一钱半。

二诊∶咳嗽痰红，再次举发。气上则咳，咳后红至，膺肋引痛，脉弦数。此肺金清肃不行，络损血溢也。肝火未平，痰瘀未清，难期速效。再以肃肺宁络之法进治，须安静怡养为佳。 处方;甜杏仁三钱，川象贝各二钱，水炙桑叶皮各三钱，炙苏子二钱，抱茯神三钱，黛蛤散四钱（包煎），粉丹皮一钱，半茜草炭一钱半，侧柏炭一钱半，鲜竹茹一钱半，冬瓜子三钱广郁金一钱，半清炙枇杷叶三钱（去毛包煎）

三诊；咳血已止，助痛亦除，近有心悸虚汗。再以培十生金、养肺化痰、柔肝宁络、而敛虚液之法，复方继进，以资调复。 处方：怀山药三钱湘莲肉三钱白扁豆三钱南沙参三钱茯苓神各三钱炙远志八分炒白芍一钱半炙甘草五分淮小麦四钱蜜水炒陈广皮一钱肥玉竹二钱清炙枇杷叶三钱（去毛包煎）糯稻根须一两（煎汤代水）

按
证由肝火犯肺，肺气失于肃降，上逆而咳，咳震损络;肝火亦伤阳络，而致咳血。肝火是其主因，脉弦不平，可见主因未去;咳嗽或气逆不止，则络道不宁，络不宁则血亦不止。膺肋为肺肝之分野，若肝火窜络，络道有瘀，痰热阻肺，肺气失肃，均可引膺作痛。凡膺痛未止，再见脉弦不平，或痰有腥味，或头痛面赤，或烦躁失眠等症，咳血虽暂止，常易复发。同时也须劳逸适度，不犯情志，以免触动已损而尚未恢复的络道，故程老于此例一再叮嘱之。

程老治咳血，颇重视缪仲淳三法，即"降气（即肃肺）不宜降火，补肝不宜伐肝，行血（即祛瘀）不宜止血"。此例用桑皮、苏子、杏仁、枇杷叶等以降气;仅用青黛、丹皮清肝，避免大苦大寒之品，不犯"伐肝"之戒;亦不过早用白及、阿胶等止血药，以免留瘀，均是缪氏之法。如本例用黛蛤散清肝化痰热，治肝火犯肺;瓜蒌、贝母合用则清肺化痰解郁;十灰丸凉血止血，而能祛瘀（亦即十灰散，其中大黄炭，茜草、茅根、丹皮等有祛瘀作用），均是程老常用的方药。

三诊：乃善后调复之方。白芍、甘草，缪氏称为"制肝之专药"，亦即补肝法。茯神、淮麦、湘莲养心安神（缪氏治吐血也用安神法），具有宁络之意。培土不用党参、白术，而用山药、扁豆以养其脾阴，避免甘燥动血，考虑可谓周密。——程门雪医案


医案： 支气管扩张大出血

患者刘某，56岁，农民 曾因支气管扩张，大量咳血，住院治疗，用了各种止血药，均无效。有多年慢性支气管炎、支气管扩张病史，近因病友介绍前来诊治。 刻诊：咳嗽，反复咯血，身热，胸中烦热，手足心热，倦怠乏力，舌质深红，苔薄黄，脉数。 速用童便半碗调服十灰散，1日2次，每次9g。嘱血止后即刻停服，次日，咳血即止。后用四生丸加味调理半个月；随访两年再无咯血。


医案：乳头渗血

陈某，女，79岁，门诊病例，2004年5月16日初诊。

主诉：左侧乳头连续渗血4个月。患者4个月来每日需换敷纱布数十次，换下的纱布均被鲜血所染。医院B超发现其左乳腺导管异常，并建议手术治疗。因病人年迈不愿手术，故来就诊。 刻诊：观察其左乳头在3分钟内约有数颗血珠渗出，血色鲜红，乳头并无红肿疼痛，左乳房略有胀痛感，但乳中并无结节肿块。询其右乳则一切正常。过去曾有胃炎病史，现胸中常有灼热嘈杂感，伴心烦，口苦，口干欲饮，大便较干，小便略黄，舌红苔薄黄腻，脉细数。

辨证：血热乳衄。
治法：凉血止血。

主方：十灰散合犀角地黄汤。
处方：水牛角30克，生地20克，白芍10克，丹皮10克，生大黄5克，小蓟10克，栀子炭10克，蒲黄炭（纱布包）15克，茜草炭15克，白茅根15克，侧柏炭10克，荷叶10克，棕榈炭（纱布包）15克。10剂，水煎服。

2004年5月26日二诊：服药后乳头出血量约减少1/3，左乳房中仍时有胀痛感，心烦及胸中灼热明显减轻，舌红苔薄黄，脉细。药已取效，效不更方，拟原方加味再进。
处方：水牛角30克，生地20克，白芍10克，丹皮10克，栀子炭10克，生大黄4克，小蓟10克，蒲黄炭（纱布包）15克，茜草炭15克，白茅根15克，侧柏炭10克，棕榈炭（纱布包）15克，田七粉（纱布包）20克。10剂，水煎服。

6月5日三诊:左乳头出血已止，胸中灼热感亦除，左乳房胀痛感明显减轻，舌红苔薄黄，脉细。药已中病，再拟原方加味，进一步巩固疗效，以期痊愈。 处方：水牛角30克，生地20克，白芍10克，丹皮10克，栀子炭10克，生大黄3克，小蓟10克，蒲黄炭（纱布包）10克，茜草炭15克，白茅根15克，侧柏炭10克，棕榈炭（纱布包）10克，田七粉（纱布包）20克，蒲公英20克。10剂，水煎服。

按：
乳头属肝，乳衄多为肝郁所致。老妇乳衄，临床少见，而本证具备一派火热征象，当属心、肝郁热，迫血妄行，故以凉血止血之方药而获效。 ——熊继柏医案


医案：小便带血

患者，男，66岁，2014年12月22日初诊。主诉：小便后滴血30余年，再发5个月。自诉30年前无诱因出现小便后滴血，曾就诊于郑州某医院，诊为前列腺增生。其余各项检查均无明显异常，曾服中药（不详），症稍减，后未再犯，近5个月来又发作。刻下症：小便后滴血，量不多，色鲜红，每2日发作1次，不觉疼痛，平日小便较频，尿不尽，纳眠可，大便不干。舌淡红，苔白滑，苔根部厚，脉细弱。处方：党参10g，生黄芪30g，炒白术10g，炒酸枣仁15g，桑叶15g，竹茹15g，丝瓜络炭20g，藕节炭30g，小蓟炭30g，栀子炭10g，茜草炭10g，煅乌贼骨20g，血余炭10g，蒲黄炭10g（包煎），炙甘草6g，10剂。每日1剂，水煎服。

按：
《濒湖脉学》中言：“火犯阳经血上溢，热伤阴络下流红。”热邪主阳，主动，流窜经络血脉则迫血妄行，引发各种出血症状。患者小便后出血，属于“下流红”的表现，张磊教授辨为血淋证，方选归脾汤合十灰散加减治之。十灰散中清热凉血药物炒炭用之，既可清泄血分邪热，又因诸寒凉之药炒炭后性偏温和，使血行常道而免其瘀滞。考虑患者病程已久，年事已高，且小便常不畅，虚象已现，用归脾汤之方义，脾气健则统摄有权而使血不妄行。又佐以桑叶、竹茹及炒炭之丝瓜络，此三味药为张磊教授临床喜用药对，以发挥其清通之功。本病实中夹虚，虚实夹杂，张磊教授辨治精准，可见谨守病机的重要性。——张磊医案


医案：鼻血（黑色素瘤）

患者：靳某，男，62岁。 主诉：进行性鼻塞、鼻衄6个月。

病史：患者6月前感觉右鼻腔阻塞不通，进行性加重，时流鼻血，经当地医院检查，见息肉样新生物填塞鼻腔，表面见暗灰褐黑色样坏死物覆附，触之成血痂，质脆。病理检查诊断为鼻腔恶性黑色素瘤，建议手术治疗。患者不同意手术，遂经人介绍于我处就诊。 诊见：患者面赤声高，右鼻腔黑褐色肿物、呈息肉状，并有臭味，时时流鼻血，血流不止。纳尚可，大便秘结，5日一行，小便黄赤，舌红苔黄腻，舌下瘀阻，脉弦滑数，小涩。

看完病案，西医诊断就是恶性黑色素瘤。中医文献中虽然没有恶性黑色素瘤的病名，但是根据症状可以归为鼻痔，所以中医诊断就是鼻痔。 面色发红、小便色黄、便秘、脉数皆为火热之象。正是因为火热炽盛，气火上冲，迫血妄行则见鼻部出血。 那是哪里的火热呢？——脉弦有力，可知是肝火。舌红苔黄腻，脉滑数也表明火盛、脾虚生湿及痰热互结之象。 舌下瘀阻则是血瘀之象。

所以证型就是热毒蕴结，血热妄行，痰瘀互结。治疗上就应该凉血止血、清泻肝胆实火，清利肝经湿热、健脾燥湿化痰。 所以我采用十灰散、龙胆泻肝汤加减化裁。

处方：白芷10克、白茅根15克、芦根15克、藕节10克、大蓟10克、小蓟10克、侧柏叶10克、地榆10克、茜草10克、棕榈炭10克、三七10克、白芨10克、丹皮10克、炒栀子10克、黄芩10克、柴胡12克、木通6克、生地15克、车前子10克、泽泻10克、当归10克、甘草6克、代赭石15克、钩藤15克、仙鹤草30克、旱莲草15克、玄参10克、桔梗10克、杏仁10克、法夏10克、陈皮10克、茯苓10克、大贝10克、水牛角30克、荆芥炭10克、大黄炭10克、芒硝10克（冲）、7剂。

二诊：患者鼻血减轻，大便已通，但觉胃口欠佳，遂改方如下： 处方：柴胡15克、黄芩10克、法夏15克、大贝15克、炒苍术15克、薏苡仁60克、败酱草15克、蒲公英15克、鱼腥草15克、蛇莓15克、胆南星10克、白芥子10克、炒山楂10克、炒谷芽10克、炒麦芽10克、炒鸡内金10克、炒神曲10克、桔梗10克、玄参10克、白芷10克、黄芪10克、五味子10克、当归10克、金银花10克、甘草10克、瓜蒌仁10克、防风10克、天花粉15克、芦根15克、荆芥炭10克、白及10克、棕榈炭10克、三七10克，3剂。

三诊：服后衄血已止，稍有头晕，遂去止血炭药：荆芥炭、白芨、棕榈炭，加茵陈15克、天麻10克，7剂。 后患者在此方基础上稍做加减，连续服药2个月，鼻腔肉赘生物已明显缩小，鼻腔通畅不影响呼吸，可从事轻体力劳动。

初诊：采用十灰散合龙胆泻肝汤合二陈汤加减。 十灰散加减： 十灰散是止血的名方，为凉血收涩止血之剂,适用于血热妄行而致的各种出血症。本方以此做加减以止血。大蓟、小蓟凉血止血，兼能祛瘀；地榆、侧柏叶、白茅根、旱莲草、代赭石均能凉血止血；茜草、三七化瘀止血；棕榈、白芨、仙鹤草、藕节、荆芥炭收敛止血；大黄炭清热降火，引热下行，使热降血止。

龙胆泻肝汤加减： 龙胆泻肝汤是清肝经实火的代表方，本方去龙胆草而加入清肺胃之品。 黄芩、栀子、水牛角、钩藤、大贝、芦根清泻肺胃肝火，泽泻、木通、车前子、茯苓、白芷利湿，使热邪从小便排出； 肝经有热，本易耗伤阴血，且方中苦燥渗利之品居多，恐再耗其阴，故用当归、生地黄养血益阴以顾肝体，使苦燥清利不伤阴； 柴胡疏达肝气以顾肝用，并引诸药入肝经；柴胡与当归、生地相伍，以补肝体调肝用。

二陈汤： 半夏燥湿化痰；陈皮理气化痰，芳香醒脾，使气顺痰消，体现了治痰先理气，气顺则痰消之意； 茯苓健脾渗湿，治其生痰之源；甘草化痰和中，调和诸药；再加桔梗、杏仁、芒硝，升降肺气，润肠通便。 综观全方，凉血与清降全用，收涩与化瘀同施，清利并行，泻中有补，降中寓升，祛邪而不伤正，泻火而不伐胃。

二诊：二诊时患者鼻血减轻，大便已通，但觉胃口欠佳，故去十灰散，只以几味炭类药来止血。 因鼻属肺，故加入败酱草、蒲公英、鱼腥草、蛇莓、黄芪、金银花、天花粉这些肺经清热解毒，化痰消痈之品，以治鼻腔肿物；同时加炒苍术、薏苡仁健脾祛湿；加胆南星、白芥子、瓜蒌仁化痰；加防风疏肝理脾、升清燥湿；加炒五仙以健脾强胃，增补正气。

三诊： 眩晕大多以虚实分之，其实者可由风、痰、火引起，故有 “无风不作眩”、“无痰不作眩”的说法，故三诊时加入茵陈清热利湿、天麻息风止痉。

这有黑色素瘤的患者，当时他发现自己鼻腔阻塞不通，还流鼻血，去医院检查被告知是黑色素瘤，西医建议手术，患者不愿意手术，就在朋友的介绍下来到我处治疗，患者在治疗两个月后，症状大大改善，息肉样新生物明显缩小。——张胜兵医案


医案：鼻出血不止案

刘某某，男，48岁，2010年10月8日初诊。主诉：有高血压病史，血脂稍高于常人。因鼻出血不止，用棉花塞住鼻孔亦育鼻血流出。刻诊：患者面色通红，鼻出血不止，鼻孔用棉花塞住，每次流鼻血都不易止生，自觉面部发热，眼睛发红，大便有烧灼感，舌红偏胖、苔黄，脉偏数。中医辨证：血热出血证。治疗原则：凉血止血。治疗方剂：泻心汤与十灰散合方加减。大黄10g，黄芩10g，黄连10g，白茅根30g，藕节35g，栀子10g，侧柏叶20g，茜草15g，小蓟15g，大蓟15g，生白芍30g，生甘草10g。6剂，每日1剂，每剂分3次服。二诊：药服2剂，患者鼻血已止，又以前方6剂继服。然后，依法调治高血压。　

　 按语：

《金匮要略》第十六17条：“心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。”泻心汤是张仲景治疗血热出血证的基础方，患者可见吐血或衄血。然其论“心气不足”，不是论泻心汤主治心气不足证，而是指心中阴气不足而生热，热又演变为病证主要方面。现代药理表明泻心汤可抑制血小板聚集，促进止血机制，改善微循环。十灰散是《十药神书》里治疗血热妄行出血证的有效代表方。此鼻出血患者面色通红，鼻出血不止，面部发热，眼睛发红，舌红苔黄，脉数等一派血热之象。遵循“急则治其标”的治疗原则，以泻心汤清热泻火，凉血止血；以十灰散凉血止血，加生白芍补血，方药相互为用，疗效显著。


医案：尿血案

徐某，男，10岁，学生，住四川茂汶县商业局宿舍。患儿于1981年7月下旬门诊。呈急性重病容，面青而白。7月初因感冒，初则恶寒、头痛，继而出现腹部持续性疼痛，阵发性加剧。痛处按之无形，肠中辘辘有声，胃纳骤减，食后腹胀。中旬开始出现踝关节疼痛、水肿，双膝关节以下出现紫红色、高出皮肤的斑疹块，在当地医院诊治，经用维生素C、芦丁片、安特诺新、泼尼松等西药治疗，效果不显而来余处就诊。诊断：尿血。辨证：里热炽盛，迫血外溢。治法：清热凉血、祛瘀止血。处方：犀角地黄汤合十灰散加减。浓缩水牛角粉6g，生地黄12g，赤芍15g，牡丹皮15g，侧柏炭15g，茜草根30g，大黄9g，山栀子9g，大蓟25g，小蓟15g。如此随证加减，连服20余剂后，小便常规检查正常，亦未发生继发性肾炎而痊愈。

按语：

尿血治宜因势利导，使热从小便而解，实证则利水泻热，虚则健脾固肾。在临证时，以荷叶茅仙汤（荷叶30g，炒白茅根30g，炒仙鹤草30g）为基础方，随证加减治疗尿血。


医案：慢性便秘案

柯某，男，48岁，1962年5月21日入院。有与肺结核患者长期接触史，去春咳嗽，咯少量血。今年3月间，咳吐脓血痰，经X光透视，诊断为“空洞型肺结核”。诊见面色苍黄，两颧微赤，舌苔粗白微黄，溺白便秘，痰出白腻而带腥臭，发音微嘶。脉弦滑数，右手特大，甚则滑动搏指。入院5小时出血约500ml，当即灌服童便及十灰散，继与肃肺保金豁痰止血之剂。血止后觉胸中热痛，怔忡盗汗，音低而嘶。又进养阴清肺、咸寒降火宁心方5剂，仍大量出血，且较第一次更剧。经急救止血后，尚频频咳痰带血，脉洪数滑动，胸痛心烦，改投苦寒泻火方：连服12剂，血止，咳息，胸痛平，脉转缓滑，于6月11日出院。追访两月余，未见再出血，X光透视，病灶已愈合。

按语：

本案多方治疗不效，观其频频咳血，胸痛心烦，脉洪数滑动，显系胃火刑金之候。胃火不平，则咳不止，与大黄黄连泻心汤加味以泄胃火而止血，方证丝扣，是获良验。


医案：咳血

岳某，女，77岁，1999年12月17日就诊。因咳嗽，咯血带泡沫样3天来就诊。素有咯血反复发作12年。3天前因外感风寒而发热，咳嗽，咯痰色白，咯血色红，呈泡沫状，每天量约30~50ml，逐日加重，伴咽喉作痒起燥，口有血腥味。血液检查：白细胞计数：1110?/L，中性粒细胞：0*73，淋巴细胞：0*27。X线示：两肺纹理增强，左肺门可见少量斑点状钙化点。今面色苍白，倦怠乏力。舌质红，苦黄腻，脉弦数而滑。证属素体肺虚，表卫不固，复感外邪，邪热壅肺，损伤脉络而致出血，所以治当清热养阴止血固卫。处方：沙参10g，桔梗6g，丹皮6g，炒芩6g，川贝10g，生地10g，百合10g，芍药10g，仙鹤草10g，焦山楂10g，白茅根10g，十灰丸10g（吞服）。用以上药3剂，加用氨苄青霉素6g（已皮试）加5%葡萄糖，盐水500ml，静滴3天，病人咯血止，咳嗽减轻，复诊后去十灰丸，仙鹤草，加玉竹10g，石斛10g，玄参6g，继用4付，咳嗽渐止，血未再咯，血检恢复正常。 （摘自《时珍国医国药》）

【分析】

发病三天前，患者有“外感风寒而发热，咳嗽，咯痰色白”等外感风寒，痰湿阻肺证。但就诊时，表寒已化里热。察其症状，可见“咯血色红”，“舌质红，苔黄腻”，“脉弦数而滑”等一派痰热之象，故本病辨证当属血热妄行、痰热壅肺证。其“面色苍白，倦怠乏力”为出血致其血虚，同时气随血脱，而呈气血两虚之象，且可看出咯血量对此患者而言已非小。结合现代医学检查，提示患者有肺部感染征象。

治疗当选凉血止血之十灰散（或用丸剂），同时考虑患者尚有痰热壅肺证，故加用“桔梗，炒黄芩，川贝”，清泻肺热，化痰止咳；以“沙参，生地，丹皮，百合，芍药，仙鹤草，焦山楂，白茅根”等药物滋养肺阴，凉血止血；同时加用西药“氨苄青霉素”以抗肺部感染。由于药证相合，标本兼治，疗效较快，三天后“咯血止，咳嗽减轻”。止血剂均为“急则其治标”之品，既然血已止，当停用止血剂，改为治本为主，故停用十灰散及收敛止血药“仙鹤草”，加用“玉竹，石斛，玄参”等滋养肺阴以扶正；另一方面也是为了防止止血药太过出现“血止瘀留”。或问，该不是西药抗生素的功效吧？后已停青霉素，只服中药，疗效继续稳步改善，直至痊愈，可见取效以中药为主。 ——本文摘自《方剂学案例分析》


医案：鼻出血

刘某某，男，48岁，2010年10月8日初诊。　　主诉：有高血压病史，血脂稍高于常人。因鼻出血不止，用棉花塞住鼻孔亦育鼻血流出。

刻诊：患者面色通红，鼻出血不止，鼻孔用棉花塞住，每次流鼻血都不易止生，自觉面部发热，眼睛发红，大便有烧灼感，舌红偏胖、苔黄，脉偏数。 　　中医辨证：血热出血证。　　治疗原则：凉血止血。　　治疗方剂：泻心汤与十灰散合方加减。

　　大黄10g，黄芩10g，黄连10g，白茅根30g，藕节35g，栀子10g，侧柏叶20g，茜草15g，小蓟15g，大蓟15g，生白芍30g，生甘草10g。6剂，每日1剂，每剂分3次服。 　　二诊：药服2剂，患者鼻血已止，又以前方6剂继服。然后，依法调治高血压。

　　按语：《金匮要略》第十六17条：“心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。”泻心汤是张仲景治疗血热出血证的基础方，患者可见吐血或衄血。然其论“心气不足”，不是论泻心汤主治心气不足证，而是指心中阴气不足而生热，热又演变为病证主要方面。现代药理表明泻心汤可抑制血小板聚集，促进止血机制，改善微循环。十灰散是《十药神书》里治疗血热妄行出血证的有效代表方。此鼻出血患者面色通红，鼻出血不止，面部发热，眼睛发红，舌红苔黄，脉数等一派血热之象。遵循“急则治其标”的治疗原则，以泻心汤清热泻火，凉血止血；以十灰散凉血止血，加生白芍补血，方药相互为用，疗效显著。


医案： 咯血

某女，45岁，体型偏瘦，素有咳嗽咳痰病史十余年，今年春末夏初，突然出现咯血，痰中见鲜红色血液，量较多，喘咳不已，历时5日，昼夜不止，睡眠食欲均差，身体也开始逐渐消瘦，心烦不安，五心潮热，盗汗，面红耳赤，小便黄赤，大便干燥，舌上无苔，舌质鲜红，诊其脉，六脉沉数有力，此乃中医血证之咳血（此症最易于吐血混淆误诊，临床应仔细鉴别），患者失血过多，阴虚阳扰所见诸症，止血是目前当务之急，处方以十灰散治之。

棕榈皮15克 白茅根24克 茜草根15克 丹皮12克侧柏叶15克 酒军9克 小蓟15克大蓟15克 荷叶15克 艾叶9克栀子15克 将上药放入锅内炒黑，煎水温服。

《景岳全书》中说到：“血动之由，唯火与气耳，故察火者，但察其有火无火，察气者，但察其气虚气实。”此患者素有咳嗽咳痰病史，当为久病正虚，气阴亏耗，络脉瘀滞的病理基础，但病人突然出现大咯血，又有一派阴亏火盛之象，若此时治疗补阴液为主，恐难以止血，故遵“急则治其标，缓则治其本”的原则，用十灰散清热凉血，收涩止血而建其功。血乃火之本色，黑乃水之本色，将药炒焦炒黑，变辛为苦，以收到血见黑即止之功。病人连服二次后，仅痰中见少量血丝，再服两剂，血止痰消，咳嗽顿减，后服百合固金汤加味治疗数剂收功。


医案：便血（结肠炎）

翁某某，男，41 岁。2019 年 9 月 12 日初诊：患者平素喜烟酒、辛辣厚味饮食，因反复便血于半年前在宁波某三甲医院就诊，症见：便血每天 4～5 次，带黏液脓性物，脓少血多，左下腹隐痛，伴里急后重，无发热、畏寒，无恶心、呕吐。在该院行结肠镜检查，诊断为 “溃疡性结肠炎 (中～重度活动期)”。予美沙拉嗪颗粒规范治疗，左下腹隐痛、里急后重明显缓解，但仍时有便血，故加用泼尼松龙片口服药 1 月后，上症缓解。于第 2 个月开始，泼尼松龙片减量，上症又作，恢复原剂量，余症缓解，然便血仍在，加用硫唑嘌呤，出现肝功能异常，停用硫唑嘌呤。半年来便血反复，激素向心性肥胖等副作用明显，为寻中医治疗来本院就诊。诊见：便血，每天 3～4 次，无脓，夹带小血块，色暗红，左下腹隐痛，大便稍感里急后重，胃纳可，小便调，舌质红、苔黄腻，脉滑数。中医诊断为血证之便血，属肠道湿热、血热妄行型，治宜凉血止血、清利湿热，住院予十灰散加减，取汁 200mL 滴入直肠保留 2h，每天 1 次，美沙拉嗪颗粒和泼尼松龙维持现有剂量。方药：大蓟炭、小蓟炭、荷叶炭、侧柏叶炭、白茅根炭、茜草根炭、栀子炭、大黄炭、牡丹皮炭、棕榈炭各 15g，白头翁、秦皮各 30g，黄连、黄柏、槟榔、木香各 10g。保留灌肠 1 周后，腹痛腹泻、里急后重消失，便血减轻，仅手纸上有少量不新鲜血；继续灌肠 1 周，便血症状消失，予缓解出院，嘱继用西药 2 周后复诊。2019 年 10 月 10 日二诊：病情未反复。住院继续予上方保留灌肠 2 周，同时每周减泼尼松龙 5mg，为防症状反复，美沙拉嗪颗粒剂量不变，上症稳定出院。后 2 周继续减泼尼松龙片至停用。2019 年 11 月 7 日三诊：症状稳定。嘱继用美沙拉嗪颗粒 3 月，在症状稳定的情况下，复查结肠镜：黏膜无充血水肿，无明显溃疡，无肉芽增生。而后每月减 0.5g，直至减至维持剂量 0.5g，1 日 3 次。1 年多来，病情无反复。

按：

本案溃疡性结肠炎患者平素嗜食肥甘厚味，湿热滞于脾胃，积于肠腑。热郁蒸湿，气血凝滞，腐败肠间，致肠腑脂膜血络受损。以主症为便血，腹痛腹泻、里急后重等症较轻微为特点。故笔者将其归为血证之便血，肠道湿热、血热妄行型，治以凉血止血、清利湿热，予十灰散加减，十灰散出自元代医家葛可久的《十药神书》，有凉血止血，且兼化瘀之效。方中大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、荷叶、白茅根清热凉血止血，棕榈炭收敛止血，牡丹皮、栀子清热凉血，与通腑泻热之大黄相配，既凉血止血而又无留瘀之弊，炭药疗效更佳，可使瘀血尽去；白芍柔肝理脾、调和气血止痛，黄连、黄柏、白头翁、秦皮清热利湿，肠道湿热尽消；槟榔、木香行气导滞，可使里急后重自除。诸药保留灌肠，达到了停激素，减美沙拉嗪，稳病达，去除湿邪。

慢性肾炎湿热证治疗要以分消走泄法作为治疗纲领，调畅全身气机，祛除湿热之邪，同时不忘佐以甘寒、顾护胃气之品。基于分消走泄理论的 “分消走泄方” 是童安荣主任治疗慢性肾炎湿热证的经验方，方中辛宣芳化、辛开苦降、淡渗利湿三类药物合用以兼顾三焦，同时配伍顾护脾胃、行气化滞的中药，在化热祛湿的同时健脾护胃，使全身气机畅达，则肾病自然改善。本临床观察的结果表明，分消走泄方有较好的升高 ALB、降低 24Upro、SCr、BUN，改善肾功能的作用。本研究通过检测体内 NGAL、IL-6 水平，得出分消走泄方可以通过减少体内 NGAL、IL-6 的含量，从而缓解免疫性炎症损伤。本研究结果亦表明：在西医综合治疗的基础上加用分消走泄方治疗慢性肾小球肾炎患者，可以有效保护肾单位，防止肾功能恶化，达到减轻患者痛苦，提高生存质量的目的，可在临床治疗慢性肾炎时积极运用。


医案：脑梗死后遗症

某男，80 岁。2010 年 2 月初诊。患者脑梗死后出现左侧肢体活动不利 3 年余，发热伴胸闷气急 1 月。查体示：T38℃，消瘦，呈恶液质，全身多处紫癜，口角及右侧肢体反复抽搐，双下肺呼吸音低伴叩诊浊实音，腹部移动性浊音阳性，尾骶部及双下肢浮肿。

检查：血小板 37×10?/L，白蛋白 28g/L，脑钠肽（BNP）4000ng/L，凝血酶原时间（PT）、活化的部分凝血活酶时间（APTT）明显延长，3P 试验阳性；甲状腺功能下降。CT 提示双侧胸腔大量积液伴肺部感染。考虑脑梗死后遗症，继发性癫痫，甲状腺功能减退，低蛋白血症，多浆膜腔积液伴肺部感染。给予输注白蛋白、血小板、丙种球蛋白等能量支持治疗，及抗炎、胸腔闭式引流、制酸剂预防应激性溃疡、重组人白细胞介素 11（IL-11，巨和粒）皮下注射，以及其他综合对症处理。治疗半月，发热已除，癫痫未发，胸腹水及双下肢浮肿消失，血小板上升至 110×10?/L。1 周后突发下消化道出血，皮肤多发紫癜，直肠镜检查未发现直肠下端肿瘤、息肉及痔疮。因患者一般情况较差，未能行结肠镜检查；PT、APTT 进行性延长，D - 二聚体升高，血小板、血红蛋白、纤维蛋白原进行性下降，综合考虑判断 DIC、下消化道出血。予补充纤维蛋白原、血浆、制酸、止血、输血及其他综合对症处理，经治 5 天肠道出血不止。观舌淡、苔薄、边有齿痕迹，脉弦细，系脾气不足，统摄无力，血溢脉外，下循肠道，发为便血。

治拟固涩止血。十灰散加减（均为颗粒剂）：血余炭 2g，大蓟、小蓟、白茅根、茜草根、地榆炭、丹皮炭、赤芍、槐米、当归、艾叶炭、白芍各 10g，黄芪 50g，苎麻根 20g，炮姜 3g。以温水 50ml 冲泡，每日 2 剂，早晚分服。药后第 2 天，大便转黑而干燥，3 天后大便隐血试验阴性，5 天后大便转黄，紫癜消失。改用补中益气散合十灰散加减以善后，1 月来大便均为黄色。

按：

年高之人，多属阴阳不调、气血失衡，本例患者既往脾运不健，气虚血滞，脉络瘀阻，且久卧伤气，中气亏损而陷于下，久之气随血脱，而出血不止。故以十灰散加减补气摄血、化瘀止血，而收佳效。


医案： 头痛、脑出血、血便、

某女，74 岁。2009 年 8 月初诊。患高血压病、糖尿病 10 余年，今因突发头痛伴呕吐 2～3 小时入院。

查体：BP210/142mmHg，右侧肢体活动障碍伴肌力 0 级，戈登氏征及巴彬氏征阳性，双下肺湿罗音，心率 153 次 / 分，双下肢高度浮肿。血糖 20mmol/L，BNP6000ng/L。CT 提示左侧基底节区脑出血，出血量约 30～40ml。考虑为脑出血，吸入性肺炎，2 型糖尿病，冠心病，心功能 Ⅳ 级。积极予以脱水、抗炎、降糖、降压、抗心衰及其他综合对症处理，治疗期间血糖、血压波动较大。治疗 1 周后，突发暗红色血便，每日 300～500ml，血小板、血红蛋白及纤维蛋白原急剧下降，连续 1 周。考虑为心衰导致的应激性溃疡、下消化道出血、DIC 形成。

经制酸、止血、反复输血等综合处理，疗效不显。观面色苍白，舌强不举，舌面干而少苔，脉象细数。证属中阳不振，统摄无功。治拟益气摄血，固涩止逆。

仿独参汤合十灰散加减（均为颗粒剂）：茜草根、丹皮炭、赤芍、大蓟、当归、白茅根、槐米、侧柏叶、艾叶炭、小蓟各 10g，地榆炭、党参、苎麻根、白芍各 20g，黄芪 30g，血余炭 2g，大黄炭 6g。因患者已插鼻饲管，以温水 50ml 冲泡后，经鼻饲管缓慢滴入（约 30 分钟），每日 2 剂。服药 5 天后凝血功能已正常，大便渐转黄，1 周后病情好转。

按：

患者患消渴日久，肺脾肾三脏受损，肺失宣发布津，脾失运化，生化不足，肾失温化蒸腾，气血两亏，加之久病伤脾，摄血无功，发为血行脉外，溢于肠内，故便血不止。故宜急用独参汤补益元气、大补阴阳之本。然高档山参物稀价昂，不易求购。而止血为第一要务，故仿独参汤合十灰散加减益气固涩，以期先收止血之功，后予以补益脾气之品，使后天得补，气血得充，阴阳得调，出血自止。

十灰散医案 竟