小建中汤医案

医案：腹疼

李妇，38岁。产后失血过多，又加天气严寒，而腹中疼痛，痛时自觉肚皮向里抽动。 此时，必须用热物温暖，方能缓解。

切其脉弦细而责，视其舌淡嫩，苔薄。辨为血虚而不养肝，肝急而刑脾，脾主腹，是以拘急疼痛，而遇寒更甚。

为疏： 桂枝10克，白芍30克，炙甘草6克，生姜9克，大枣7枚，当归10克，饴糖40克(烊化)，此方服3剂，而腹痛不发。 转方用双和饮气血两补收功。

按语：本案为典型的虚寒腹痛、由血虚不能养肝，肝急刑脾所致，以腹中急痛，喜温喜按，脉弦而细为特征。 小建中汤在补益脾胃之中兼能平肝胆之气，又能缓解筋脉之拘急，用于本案正中其机。 据刘老经验，治疗脾气虚弱，肝胆气急腹痛，可先服小建中汤，然后再用小柴胡汤去黄芩加芍药，效果更佳。——刘渡舟 医案


医案：胃痛

张某，男，42岁，1966年6月10日就诊。胃脘隐痛反复发作已5年，经检查诊断为“胃粘膜脱垂” 近常饿时胃脘痛，恶寒怕冷，口中和不思饮，大便微溏，日二次行，下肢痪软。

先与附子理中汤治之不效，后细问症。据有汗出恶风，脉缓，为表虚中寒之证，

故予小建中汤：桂枝10克，白芍18克，生姜10克，大枣4枚，炙甘草6克，饴糖45克(分冲) 服6剂胃脘痛已，但饿时仍不适，大便溏好转，但仍日二行，再服上方。

7月1日复诊，除大便微溏外，余无不适。

按语：中焦虚寒，胃络失煦而疼痛。治宜温中寒，缓里急。附子理中汤虽能温中，但无缓急之功，故用之乏效。 惟小建中汤辛甘化阳而温里，酸甘化阴而缓急，正中病机，故投之痛已。——胡希恕 医案


医案：胃脘疼痛

刘某，男,46岁，1965年11月30日初诊。 十多年来胃脘疼痛，近来加重，在当地中西医治疗无效，中药多是温中理气、活血祛瘀之品。 西药治疗无效，动员其做手术，因惧怕手术而来京治疗。

近症：胃脘刺痛，饥饿时明显，背脊发热，午后手心发热，有时胃灼热，心悸，头晕，身冷畏寒，汗出恶风，口中和不思饮，大便微溏，舌苔白，舌尖红，脉细弦。 X线钡剂造影检查：十二指肠球部溃疡，溃疡面积0.4cmX0.4cm。 恶风，身冷畏寒，汗出，太阳中风。 脉细弦，大阴里寒。胃脘刺痛，心悸，里饮挟瘀。 背脊发热，午后手心发热，有时胃灼热，头晕,口中和不思饮,大便微溏,舌苔白,舌尖红，太阳中风表不解，里饮上逆。 综合分析：大阳大阴令病，里寒甚而血不足于外，为小建中汤方证。

处方： 桂枝10g 白芍18g 生姜 10g 大枣4枚 炙甘草 6g 饴糖(分冲)45g

1965年12月3日二诊。 胃脘痛减，手足心热亦减，仍有特胃脘刺痛，背脊发热，大便日一行。 上方加炒五灵脂6g,延胡索粉(分冲)2g。 1965年12月9日三诊。

胃脘疼已不明显，惟食后心下堵满，四肢发凉，夜寐欠安。 将返东北原籍，改服茯苓饮（茯苓15g,党参l0g,枳壳 l0g，苍术l0g,生姜10g,陈皮 30g，半夏 12g）带方回家调理。


医案：脊柱炎

有一个空jun的干部，他有肥大性脊柱炎，脊柱的疼痛，关节的疼痛，还有慢性溃疡病，有胃脘的疼痛，他就是全身都是难受。 我在东直门医院的时候，他来找我看病。

我一看完全是气血两虚的一种表现，我就给他开了小建中汤，我们东直门医院的药房是有饴糖的。

在我们东直门医院拿药以后，吃了1个星期，效果很好，不仅胃痛缓解了，而且后背(脊柱的)的疼痛，其他关节的疼痛也缓解了，他特别高兴，他就给我打电话， "郝大夫，吃了你这个药之后，还真是所有的疼痛都缓解了"。 我当时说，肥大性脊柱炎，我没有什么办法，我只能给你治疗胃痛，没想到对脊柱的这种疼痛，和关节的疼痛也起到了一定的效果。 可是又过了2周之后，他又来找我来了，我一看脸也肿了，皮肤面色和我第一次看病的时候，也不大对头了，我说你怎么回事呀？

他说你看，我在东直门医院拿的药是有饴糖，我在空jun医院拿的药没有饴糖，没有饴糖我就自作主张用了蜂蜜，没想到这个蜂蜜，可能是特殊的地方生产的，我对这种蜂蜜还过敏，现在你看我，还能够看出个人样来，我当初过敏严重的时候，整个脸全肿了，全身全是起风疹瘙痒，我是在医院住了一段医院之后，现在稍稍缓解了我才来找你。 饴糖也是甜的，蜂蜜也是甜的，为什么不能够代替？我说这两种东西的性质是完全不同的，饴糖就是饴糖，不能够用蜂蜜或者其他的东西来代替。代替的话不仅达不到它的治疗效果，有时候可能还有不良反应。——郝万山 医案


医案：胃痛

谢某某，男，34岁。患者因工作关系，平素饮食失于调适而致胃痛间断发作，往往自行服用解痉药物可缓解，一直未曾系统治疗。近来胃痛加重，喜温按，伴见少气乏力，泛酸，纳少，寐差，腹胀等不适，自诉胃痛发作频繁，时有缓解，发作时自觉四肢逆冷，无呕吐腹泻，无寒热，身痛，口不渴，形体消瘦，面色少华，舌淡苔薄，脉弦。此乃中气虚寒之故也。

以小健中汤投之。服用五剂后胃痛明显缓解，饮食情况好转，前后共服药近30剂而诸症全消。此患者初诊时，有其他医生认为当以附子理中之辈主之。余以为，此患者病在常年饮食不调，中气虚寒，当以小建中汤甘温补中为法，而附子理中药多味辛性热之品，长于治疗脾胃虚寒兼见寒邪或生于内，或中于外的病人，且患者体质素虚，恐不胜大辛大热之品，唯以甘温调理，方是正法。


医案：白带 / 腹痛

徐某，女。，患者因饮食不当致赤白下痢，伴见发热腹痛里急后重等不适，遂在当地诊所输液治疗，具体药物不详，以我对下面诊所的了解，大概是氧氟沙星之类。因为当时这类药利润比较高。

（多说一句，很多私人诊所治疗病人不写门诊病例，实在不是好习惯，至少出了**不好办，另外书写病例也是自己总结提高的方法，不是我多嘴，这方面诊所的同仁真该象我们这些在公立医院的学。我们这对病例书写的要求很高。而且确实起到了我上面讲的作用。）经治疗诸症缓解，然患者未能注意调养复发，再次输液治疗其效不著，症见下痢赤白相间，白多赤少，日4－5次，腹中隐隐作痛，有轻微里急后重之感，伴见不思饮食，乏力，少气，心慌，动则汗出，微微有恶寒之象，无明显发热，头身疼痛等不适。舌暗，苔薄黄腻，脉沉细。此患者平素体质欠佳，且调养不得法致痢疾复发，湿热之邪未尽而中气已虚。

以小建中汤甘温补中为主，少佐芩连，白头翁以清热利湿，解毒杀虫，服用三剂后自觉好转，在服用5剂后大便基本正常停药，并详细告知其生活调适方法，以收保养健身，预防疾病之效。


医案：淋巴结核

刘某，男。患者患有淋巴结核破溃，久不收口，伤口无明显红肿，有少量渗出，质如清涕，无明显异味。现正服用西药抗痨药物。

见精神疲惫，面色萎黄，乏力少气。午后自觉潮热，热势不甚，心慌无主，动则汗出，胃纳不佳，夜寐不宁，时有梦遗，肢冷畏寒，腰酸腰痛，舌暗苔薄，脉沉细无力。曾服用知柏地黄丸少效。

此患者久病结核，劳伤气血，日久阴阳两虚，不能温养，故伤口久不收口，此治疗当从建立中气入手，不可求速，缓缓以甘温培补中气，健脾胃后天之本以生化气血，求阴阳互根互用，从阴引阳，从阳引阴之功。以小建中汤原方投之，共服药近一个半月，伤口逐渐愈合，而诸症基本消失。

最近开小建小汤时，我告诉患者自己放麦芽糖，农村的赶集天，街上经常有卖的，但夏天时少见，一般没有的话，我用生熟麦芽各30克，加山药先用温水泡两小时，实际上已经有糖出来了。这时再加余药进去，不再需要饴糖。饴糖我用黄精代替，效果可以。


医案：高热

唐某某，女，21岁。病已二十余日，因急性胃肠炎经中西医结合治疗后，吐泻诸症均除，惟留高热不退。曾服苦寒、甘寒、辛凉及西药磺胺类药物十余日，皆末获效。

症状：高热烦渴，渴喜热饮而不多饮，小便清长，大便溏薄，面黄肌瘦，神疲乏力，不思饮食，舌质淡红，脉象细弱而数。 证属气虚发热，拟“甘温除大热”法，宜小建中汤加减治之。

处方：白芍12克，白术9克 桂枝5克 黄芪24克，大枣3枚 甘草6克 馅糖30克（冲服）。 2剂而愈。

按语 气虚发热，多为低热不除，然亦有高热不退者，同样可用“甘温除大热”之法治之。本案脾气虚甚，故加黄芪、白术以助益气健脾之力。

《伤寒论》第100条：伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛者，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。 《伤寒论》第102条：伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。 《金匮要略?血痹虚劳病脉证并治第六》：虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。 《金匮要略?黄疸病脉证并治第十五》：男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。 《金匮要略?妇人杂病脉证并治第二十二》：妇人腹中痛，小建中汤主之。

各家论述

《脾胃论》：以芍药之酸于土中泻木为君；饴糖、炙甘草甘温补脾养胃为臣；水挟木势亦来侮土，故脉弦至腹痛，肉桂大辛热，佐芍药以退寒水；姜、枣甘辛温、发散阳气，行于经脉皮毛为使。建中之名于此见焉。

《伤寒附翼》：此肝火上逼于心脾，于桂枝加芍药汤中更加饴糖，取酸苦以平肝脏之火，辛甘以调脾家之急，又资其谷气以和中也。此方安内攘外，泻中兼补，故名曰建。外症未除，尚资姜、桂以散表，不全主中，故称曰小。

《千金方衍义》：桂本血药而辛温散邪，恐其动血，故以芍药护持荣气，不能随桂外泄，得甘草之甘温，而和寒热诸邪，姜、枣之辛甘，而和荣卫诸气，为风伤卫之首方，参入胶饴一味，取稼穑之甘，便为建中专药，所以寒伤荣之尺中脉微，虚寒之里气不足，咸赖乎此，允为虚羸和解中外之圣法。小建中为诸建中之母，本桂枝汤表药，藉胶饴之甘温入脾通津。


医案：虚劳

患者彭某，20余岁，身面俱黄但目珠不黄，伴手足烦热，多位医家按“黄疸”治疗无效。 辨证思路：参考《金匮要略》“男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤”，判断为虚劳所致发黄（非寒湿/湿热黄疸），核心病机为中焦虚寒、气血生化不足，（脾虚荣血不足型）。

治疗方案：小建中汤加人参、当归，益气养荣。 疗效：服用十余剂后，热退黄消，症状完全缓解。


医案：失音

案例背景：患者陈某，35岁，感冒治疗后表证解但咳嗽未愈，逐渐发展为失音，伴食量不增、面色无华。 辨证思路：初期按“肾阳虚”用六味地黄丸无效，后辨为脾胃虚弱（土衰）无法滋养肺金（土不生金），核心病机为中气不足、气血生化乏源，肾阳虚损致（土衰不生金）。

治疗方案：改用小建中汤温补中焦，恢复气血生化之源。 疗效：服药后食量增加、面色改善，失音逐渐缓解。


医案：遗精

案例背景：孔先生，21岁，频繁遗精（每周3次，严重时每晚2次），伴腰酸痛、心悸烦躁、手足心热、失眠多梦、时有腹泻腹痛。 辨证思路：属中气不足、相火不降的虚火证（非实火），误用苦寒药会加重虚寒，需以甘温建中、引火归元，虚火型遗精（相火不降）。

治疗方案：小建中汤加黄芪、当归（益气补血）、益智仁（健脾止泻）、龙骨、牡蛎（安神固精）。 疗效：服药7剂后遗精减至每周1次，症状明显缓解；续服7剂后遗精停止，以补中益气丸巩固3个月，痊愈未复发 。


医案：腹痛

陈某，女，时年16岁，2020年12月16日初诊。 　　【发病过程】 　　患者1年余前始觉上腹部隐隐作痛，曾服西药治疗缓解，但常反复发作，1月前因学习紧张自感压力大，难以入睡，焦虑，胃脘部疼痛加重，呈拘急抽动样痛，饥饿则痛甚，伴心悸，不寐，纳差，大便时溏，无腹胀。为进一步治疗，遂来就诊。

　　【首诊证候】 　　症见：患者神清，上腹部疼痛，呈拘急抽动样痛，饥饿则痛甚，伴心悸，难以入睡，焦虑，纳差，大便时溏，小便正常。舌质淡，苔薄白，脉弦细紧。 　　【辨证论治】 　　中医诊断：腹痛。 　　证型：脾胃虚弱，营卫不足。 　　治法：温中补虚、缓急和里。

　　处方：小建中汤加减。 　　桂枝15g、白芍30g、大枣10g、生姜15g、炙甘草10g、麦芽糖30g、合欢皮20g。中药六剂，水煎服，日一剂。

　　【随诊过程】 　　二诊：2020年12月23日 　　药后无拘急样疼痛，饥饿时偶有隐痛，睡眠明显改善，舌质淡，苔薄白，脉弦细。 　　处方：桂枝15g、白芍30g、大枣10g、生姜15g、炙甘草10g、麦芽糖30g、合欢皮20g。守前方，中药六剂，水煎服，日一剂。

　　三诊：2020年12月30日 　　疼痛消失，每晚睡眠6小时左右，自觉纳差，余无特殊，舌质淡，苔薄白，脉细。 　　处方：桂枝15g、白芍30g、大枣10g、生姜15g、炙甘草10g、麦芽糖30g、合欢皮20g、麦芽30g。六剂，水煎服，日一剂。 　　一个月后随访未见发作。

　　【按语】

　　在临床中，小建中汤大多用于治疗虚劳腹痛。虚劳腹痛是因为中气虚寒，在《伤寒论》中小建中汤的主症，一为第100条的“腹中急痛”，一为第102条的“心中悸而烦”，本病例中的症状涵盖这两个症状。运用中医的整体思维分析，人体中心部位的气血不足和外周阳气的相对有余。中心部位的虚即心脏和胃腑因虚而悸动、疼痛；外周阳气有余则会使人手足烦热，即血虚阳浮。

　　中焦虚寒，肝木乘土，故腹中拘急疼痛、喜温喜按。脾胃为气血生化之源，中焦虚寒，化源匮乏，气血俱虚，故见心悸、不寐等。治疗以温中补虚、和里缓急为主。小建中汤整体偏于甘温，白芍虽凉，但有饴糖、桂枝、生姜的温药，整方仍是甘温补中之剂。方中重用甘温质润之饴糖为君，温补中焦，缓急止痛。臣以辛温之桂枝温阳气，祛寒邪；酸甘之白芍养营阴，缓肝急，止腹痛。佐以生姜温胃散寒，大枣补脾益气。炙甘草益气和中，调和诸药，是为佐使之用。其中饴糖配桂枝，辛甘化阳，温中焦而补脾虚；芍药配甘草，酸甘化阴，缓肝急而止腹痛。六药合用，温中补虚缓急之中，蕴有柔肝理脾，益阴和阳之意，用之可使中气强健，阴阳气血生化有源，故以“建中”名之。 ——湛江市第一中医医院 蔡柏


医案：结核性腹膜炎

中焦虚寒气血凝，腹痛绵绵时痛停。遇寒加剧便溏薄，喜暖喜按脉细沉。温中暖脾止痛疼，肉桂白芍木香吴。炮姜甘草缩砂仁，川椒小茴毕橙茄。

方药：

小建中汤加减： 肉桂6g 白芍15g吴茱萸5g 木香8g 炮姜6g 缩砂仁5g 甘草10g 川椒3g小茴香5g 毕橙茄6g 注：腹痛绵绵，喜暖喜按，遇寒加剧为虚寒腹痛的显著特点。治宜温中止痛。

肉桂、炮姜温补脾阳；吴萸、川椒、小茴香、毕橙茄温暖中下二焦、止腹疼痛；白芍，甘草和营缓中止痛；砂仁、木香理气止痛。

小建中汤医案 竟