大承气汤
(方歌)

组成

大黄 酒洗，四两（12g）　　厚朴 去皮，炙，半斤（24g）　　枳实 炙，五枚（12g）　　芒硝 三合（9g）

方歌

大承气汤用芒硝，
枳实厚朴大黄饶。
去硝名曰小承气，
调胃承气硝黄草。

用法

上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服。得下，余勿服（现代用法：水煎，先煎厚朴、枳实，后下大黄，芒硝溶服）。

功用

峻下热结。

主治

1、阳明腑实证。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，甚或潮热谵语，手足溅然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。

2、热结旁流证。下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。

3、里热实证之热厥、痉病或发狂等。


病因

1. 外感热邪入里，化热传至阳明胃肠
2. 邪热与肠中糟粕相搏，燥屎内结
3. 热盛耗伤津液，肠道失润，积滞阻滞气机 总病机：阳明热盛，腑气不通，燥屎内结


方解

本方为治阳明腑实证的主方。其成因系由伤寒之邪内传阳明之腑，入里化热，或温病邪入胃肠，热盛灼津，燥屎乃成，邪热与肠中燥屎互结成实所致。实热内结，胃肠气滞，腑气不通，故大便秘结不通、频转矢气、脘腹痞满胀痛；燥屎结聚肠中，则腹痛拒按，按之坚硬；里热炽盛，上扰神明，故谵语；四肢皆禀气于阳明，阳明经气旺于申酉之时，热结于里，郁蒸于外，故潮热、手足溅然汗出；舌苔黄燥或焦黑燥裂，脉沉实是热盛津伤，燥实内结之征。前人将本方证的证候特点归纳为“痞、满、燥、实”四字。所谓“痞”，即自觉胸脘闷塞不通，有压重感；“满”，是脘腹胀满，按之有抵抗感；“燥”，是肠中燥屎干结不下；“实”，是实热内结，腹痛拒按，大便不通，或下利清水而腹痛不减，以及潮热谵语，脉实等。至于“热结旁流”证，乃燥屎坚结于里，胃肠欲排不能，逼迫津液从燥屎之旁流下所致。热厥、痉病、发狂等，皆因实热内结，或气机阻滞，阳气受遏，不能外达于四肢；或热盛伤津劫液，筋脉失养而挛急；或胃肠浊热上扰心神，神明昏乱等所造成。证候表现虽然各异，然其病机则同，皆是里热结实之重证，法当峻下热结，急下存阴，釜底抽薪。方中大黄苦寒通降，泻热通便，荡涤胃肠实热积滞，是为君药。芒硝咸寒润降，泻热通便，软坚润燥，以除燥坚，用以为臣。硝、黄配合，相须为用，泻下热结之功益峻。实热内阻，腑气不行，故佐以厚朴下气除满、枳实行气消痞，合而用之，既能消痞除满，又使胃肠气机通降下行以助泻下通便。四药相合，共奏峻下热结之功。本方峻下热结，承顺胃气之下行，故名“大承气”。吴瑭《温病条辨》说：“承气者，承胃气也……曰大承气者，合四药而观之，可谓无坚不破，无微不入，故曰大也。”

热结旁流，治以大承气汤，是因“旁流”为现象，燥屎坚结才是本质，故用峻下，使热结得去，“旁流”可止，乃属“通因通用”之法。

热厥，治以大承气汤，是因四肢厥冷为假象，里实热结是本质，所谓“热深者，厥亦深”，四肢虽厥寒，但必见大便秘结、腹痛拒按、口干舌燥、脉滑实等实热证候，故用寒下，使热结得下，气机宣畅，阳气敷布外达，而厥逆可回。这种用寒下之法治厥冷之证，亦称为“寒因寒用”。

本方煎服方法为先煎枳、朴，后下大黄，芒硝溶服。因大黄生用、后下则泻下之力峻，久煎则泻下之力缓，正如《伤寒来苏集?伤寒附翼》所说：“生者气锐而先行，熟者气钝而和缓。”


大承气汤出自《伤寒论》，为峻下热结代表方，专治阳明腑实证，配伍严谨，君臣佐使分工明确，具体如下：

君：大黄
药性功效：苦寒沉降 核心作用：荡涤肠胃、泻热通便、推陈致新，直击阳明腑实热结便秘核心病机，峻泻肠胃实热积滞，为通腑泄热之主药。

臣：芒硝
药性功效：咸寒润燥 核心作用：软坚润燥、泻热通便。大黄专攻 “泻下破积”，芒硝擅长 “软坚润燥”，二者相须为用，既能快速清除实热，又能软化干结坚硬的粪块，增强峻下通便之力，辅助君药直达病所。

佐：厚朴
药性功效：苦辛温燥 核心作用：行气除满、消胀散结。阳明腑实证不仅有热结便秘，还伴随肠胃气机阻滞、腹满胀痛。厚朴能行肠胃气滞、消除脘腹胀满，行气以助通便，破解气机壅滞导致的便结不通，佐助君臣药增强通腑散结效果。

使：枳实
药性功效：苦辛微寒 核心作用：破气消痞、导滞通便。专攻疏通胸腹胃肠痞结之气，破气开结、推荡积滞，引领诸药直达肠胃病位，协调全方气机升降，同时缓和药力峻猛之性，为使药。

配伍特点
泻下与行气并用，大黄、芒硝泻热软坚通便，厚朴、枳实行气消胀破结，共奏峻下热结、通腑消痞除满之功，精准对应阳明腑实 “痞、满、燥、实” 四大证候。


辨证

主症（痞、满、燥、实四证俱全）

1. 痞：胸脘腹部闭塞憋闷，堵胀不适
2. 满：腹部胀满，按之胀甚
3. 燥：大便干结坚硬，燥屎不下，口舌干燥
4. 实：腹硬痛拒按，潮热，谵语

全身兼证
日晡潮热、手足濈然汗出、神昏谵语、烦躁发狂、舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂、脉沉实有力。

细分

热结旁流：下利清水，色纯青，腹硬痛，脉实
热厥：身冷肢厥，但胸腹灼热，便干脉实
热痉：高热抽搐，腑实内结
阳明发狂：燥热扰神，躁扰不宁


加减

小承气汤
去芒硝，减枳实、厚朴用量。主治阳明腑实轻证，痞满实而不燥。

调胃承气汤
去枳实、厚朴，加甘草。主治阳明腑实，燥实而痞满不显。

复方大承气汤
加莱菔子、桃仁、赤芍。单纯性肠梗阻、腹胀气滞血瘀重者。

大柴胡汤
合柴胡、黄芩、半夏、芍药等。阳明腑实兼少阳胆腑郁热，胆胰、胆道急症。

黄龙汤
加人参、当归、桔梗、甘草。阳明腑实兼气血虚弱，老年体虚腑实便秘。

新加黄龙汤
生地、麦冬、玄参、人参、当归、海参。热结腑实，气阴两亏。

增液承气汤
加玄参、麦冬、生地。阳明温病，热结阴亏，大便燥结不下。

桃仁承气汤
加桃仁、桂枝、甘草。腑实兼下焦蓄血，少腹硬痛、瘀热发狂。

凉膈散类加减
加栀子、黄芩、连翘。腑实兼上焦胸膈火热，口舌生疮、胸膈烦热。

大承气加石膏知母
高热烦渴、气分大热兼腑实。

大承气加木香、乌药
腹满胀痛显著，气滞偏重。

大承气加白头翁、黄连
热结旁流、便下臭秽清水，湿热毒盛。


现代应用

1．以痛而闭为特征的外科急腹症。如急性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、粘连性肠梗阻、腹腔结核性肠梗阻、胃溃疡穿孔、急性胰腺炎、坏死性胰腺炎、化脓性阑尾炎、急性胆囊炎、胆结石、胃柿结石等及腹部手术后。

2．热性传染病如细菌性痢疾、肝炎、重症肝炎、急性黄疸性肝炎、乙型脑炎、流行性出血热、菌痢、伤寒、副伤寒、流行性感冒等；以及感染性疾病如病毒性肺炎、大叶性肺炎、肺坏疽、化脓性扁桃腺炎、结膜炎、角膜炎、牙周脓肿、破伤风等伴有严重的中毒症状或出现中毒性休克者。

3．急性呼吸窘迫综合征、肺心病、哮喘、小儿哮喘、小儿遗尿、癫痫、泌尿系结石、肾功能衰竭、痔疮、脱肛、脑血栓、脑出血、高血压、精神分裂症、挤压综合征、皮质醇增多症及产后食积腹痛等，出现大满、太热、大实和脉沉、实、滑为主者。


经验参考

大承气汤是一张救命之方，尤其在传染病横行肆虐的古代，更是倍受宠爱。在漫长的历史长河中，这张千古名方也不知成就了多少名医。就连异邦的日本汉方家们，也和本方结下了不解之缘。《类聚方广义》载本方凡痼毒壅滞症，其人腹中坚实，或硬满大便难，胸腹动悸；或喜怒无常；或不寐惊惕，健忘怔忡；或身体不仁；或战曳瘫痪，筋挛骨痛；或言语蹇涩，缄默如偶人，饮食倍常；或数十月不食不饥等。变怪百出，不可名状。世或称狂，或称痫，或称中气、中风，或称心脾虚者。能审其脉状、腹证。

与真武汤、桂枝去芍加蜀漆龙骨牡蛎汤等，宽猛并行，犄角以攻。则可救横天于垂绝。《内台方议》载本方虽有二十五证，看之各异，然即下泄之法也，其法虽多，不出大满、大热、大实，其脉沉实滑者之所当用也。

大承气汤属于“下”法范畴，与“汗”法、“吐”法一样，都是驱邪外出，旨在给邪出路。所主之病，必为里实证。

那么，里实证又凭什么判断呢?—凭腹证。本方之腹证除了主观感觉的痛而闭外，更有客观上的痛而拒按。

如《经方临证指南》载李某，下利腹痛，肛门灼热如火烙，大便后重难通。曾服“十滴水”，腹痛当时得以减缓，下利3日未作。至第四日，腹痛又发，较前更严重，里急后重，下利皆为红白粘液，有排泄不尽之感。以手按其腹，疼痛叫绝。脉沉有力，舌苔黄厚，其证始于胃肠积热，乃葛根芩连汤证，反服“十滴水”热性之品，使邪热凝结不开，以致气血腐化为红白之利。治当通因通用，荡涤胃肠积滞以推陈致新。处方：大黄，元明粉，枳实，厚朴，滑石，青黛，甘草。服药一剂，大便泻下粘秽数次，诸症随即而愈。二凭精神状态。凡精神亢奋，表现为谵语、狂躁皆可考虑使用本方。

如《黎庇留医案》载里海辛村潘女，八九岁，发热面赤，角弓反张，谵语，以为鬼物。符卜无验，乃召予诊，见以鱼网蒙头，白刃拍桌，而患童无惧容。予曰：此痉病也。非魅!切勿以此相恐，否则重添惊疾矣。投以大承气汤，一服，即下两三次，病遂霍然。胡希恕治李某中风后遗症，患左半身不遂10天，服镇肝息风等药不效。近症：头晕头热，汗出烦躁，时有谵语，大便五日未行，苔黄腻少津，脉弦滑。血压260／160毫米汞柱。证属里实热盛，治以急下去实清热，与大承气汤原方。一剂，大便通二次，诸症大减，血压降为150／100毫米汞柱。改投大柴胡汤加减继服调理（《经方传真》）。当然，少数情况下也可见到精神委靡，不是本方证的主流。

编者认为本方与桂枝汤是经方中比较难用的两个方子。一属实、一属虚；一主里，一主表。辨证一定要仔细。正如上述，假如是一个桂枝体质的病人，即使出现便秘、腹痛等症，也要慎用大黄。如若不然，常招不测。因大黄体质的汗出，属里热熏蒸所致，所以汗质多粘稠、臭味很浓、热量也大，病人不欲近衣，他人靠近有蒸蒸然的感觉；而桂枝汤类方的汗出，却因营卫不和，多伴有恶风、瑟瑟恶寒、汗出口不渴等表虚证，外观上多呈肌肉挛急、单薄，体质纤瘦，腹部平坦，不思食饮等虚弱状态。平素常发心悸、自汗、纳少、眠差等症状，舌色暗淡，质柔润不坚，脉也多浮，但按之却很虚软。以上两种体质类型，由于具有很大的差异性，所以有必要反复对照加深对方证的理解。

体质的形成其实早在儿童期就逐渐体现出来了

一般大黄体质的孩子多外向、好动、喜美食，声音多粗犷；能食能师，精神饱满，体质肥壮、结实；或家庭氛围宽松，自由发展空间较大；常给人一种向外、向上、发扬、力量的感觉；多热、多火、多食滞。

而桂枝体质的孩子多偏于内向、喜静、爱读书、有心计，善于思索而少行动；家教多严谨、处事讲求法度；孩子多爱干净、整洁；睡眠易醒且多挑食、择食或偏食，肌肤色白，体形瘦长；给人以内收、含蓄、敏感、紧张、纤弱的感觉；多风、多水、多血寒。当然体质也并不是一成不变的，会随着年龄、环境、长期患病等因素而改变、转化，须注意。体质辨证也是一种辨证方法，在诊治慢性痼疾、迁延性疾病或判断疾病传变时尤为重要。

本方证要与大柴胡汤证等相鉴别。

《日本汉方医学精华》载大承气汤本方用于腹部高度胀满，有抵抗感和弹性，便秘者。大柴胡汤证主要以上腹部胀满，胸胁苦满为目标；本方则以脐为中心的胀满为目标。肥胖患者月经不利，用此方可通经。并载承气者，顺气也。气倾则月经通畅。腹部胀满，便秘，脉实有力，证属实证的无月经，宜选用此方。

《皇汉医学》载汤本求真言：本方大承气汤证之腹满，以脐部为中心，其坚满在脐之上下左右，而心下及下腹部多无变化。若心下硬者，疑似大柴胡汤之心下痞硬。然彼必有胸胁苦满；而本方无之。以此可以判别。若此二方之证并发时，当权其剧易缓急，定其孰先投，孰后投。或两方并用之。又大黄牡丹皮汤证之剧者，或与大柴胡汤证并发者，往往酷似本方证。甚难鉴别。本方虽能除燥屎，然除燥屎非本方之特能，调胃承气汤亦能除之，不可据燥屎一证而漫投本方也。

本方证还见于少阴病篇，有热厥表现。《直指方》载热厥者，初病自热，然后发厥，其人畏热，扬手掷足，烦躁饮水，头汗，大便秘，小便赤，怫郁昏愦，盖当下失下，气血不通，故四肢逆冷，所谓热深则厥深，所谓下证悉具厥逆者，此也，与大承气汤。对此，应该和其他厥证作严格区分本方由于泻下作用峻猛，常可力挽狂澜，扭转病情，但也很容易出现差误，所以临床使用要做到稳、准、狠三点。稳，就是要抓住治疗的最佳时机。准，就是认证要准。要有的放矢，以方证中的要点作为使用指征。

而且一定要看有无大黄体质的存在。这样的病人从外观来看，体格多壮实，面色红有油光，舌质红而坚老，苔多焦黄、厚腻、干枯；平素喜冷畏热，食欲较旺盛，即使在病中仍多饮、多食。易发便秘、头晕、腹痛、脉滑数等里实热证。不讨，也不能胶柱鼓瑟，过分强调体格的胖瘦而不知变通。从临床来看，大承气汤所主多为急病实证，“大实有羸状”，本方证照样可以见于瘦人。如《建殊录》载吉益东洞先生治—病人，患天行痢。—医疗后，虽度数颇减，尚下臭秽，日—再行。饮食无味，身体羸瘦，四肢无力，至其年月益甚。众医无效。先生诊之，作大承气汤饮之，数日全治。

狠，就是去邪务尽，用药剂量一定要到位，否则只能延误病情。如许叔微先生治李某．伤寒五六日，诊见脉洪大而长，大便不通，身热无汗，此阳明证也，须下。病家恐年高体虚。叔微告之：热邪毒气并蓄于阳明，况阳明经络多血少气，不问老壮，当下即下，与大承气汤。但半日而病症犹在，追问得之，乃未敢尽服，只服药之一半。叔微力主再与一服，并亲视饮之。不半时间，病者即索溺器，先下燥粪后下溏便许多，臭秽不可近。出微汗，戢然周身。一时倾，汗止身凉，诸苦遂除。次日病者向叔微素补剂。叔微曰：服大承气汤得差，不宜再服补药，补则热复作。但食粥数日町也（《伤寒九十论》）。

药量不到位主要是大黄的用量不够，如安徽天长名医戴星甫治疗新四军二师罗炳辉司令温热病，断为“阳明腑实证”投大承气汤，其中生大黄用二两（60g），中药店惧其量重，暗自改配熟大黄并减其量。罗服后应效未效，戴甚诧异，细检饮片，知为药误。命再取生大黄二两人汤，并亲自监煎视服，果应时便通热退，转危为安。罗及左右，无不叹服其术（《杏林小品·戴星甫传》）。





运用

1、辨证要点：本方为治疗阳明腑实证的基础方，又是寒下法的代表方。临床应用以痞、满、燥、实四症，及舌红苔黄，脉沉实为辨证要点。

2、加减变化：若兼气虚者，宜加人参以补气，以防泻下气脱；兼阴津不足者，宜加玄参，生地等以滋阴润燥。

3、现代运用：本方常用于急性单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性胆囊炎、急性胰腺炎、幽门梗阻，以及某些热性病过程中出现高热、神昏谵语、惊厥、发狂而见大便不通、苔黄脉实者。

4、使用注意：本方为泻下峻剂，凡气虚阴亏、燥结不甚者，以及年老、体弱等均应慎用；孕妇禁用；注意中病即止，以免耗损正气。



医案：口疮

秦亮医案：陆某，女5岁，于1987年10月29日初诊。病起3日，舌尖及颊内见有7枚黄白色的溃烂点，大小不等，疼痛拒食·烦躁，口臭流涎，溲赤便秘，舌红、苔黄腻，脉滑数，体温37·5"C'曾用西药治疗罔效。血检：白细胞10600，中性72，淋巴28。治宜通腑泻火，方投大承气汤。药服1帖，解稀便5次，其味热臭，烦躁止'口臭除．前方去大黄、芒硝，加连翘10克，川连1·5克，继服1帖'口疮已愈。（陕西中医）

按语：
口疮发于胃肠燥热者，临床较为常见。燥热不去'胃肠不通，则口疮每反复发作不愈，临床用承气汤治疗有较好疗效。久治不愈之口疮，亦可考虑使用本法。


医案：急黄发斑（肝昏迷前期）

夏发镛医案：曹某某，女，10岁。因身黄、目黄、尿黄，伴呕吐、乏力6天，诊为“急性黄疸型肝炎'，于1989年11月10日入院。B型超声：肝脏大小正常，肝实质炎性损害，重度胆囊炎。肝功能化验：黄疸指数110单位，麝浊17单位，锌浊15单位，麝絮（卅），凡登白直接立即，谷丙转氨酶181单位。中医以清热解毒，利湿退黄之法，用茵陈四苓散加减。西医以护肝、补能等处理，黄疸愈深，精神愈差，第三天出现神志模糊，循衣摸床，撮空理线，烦躁谵语，不饮不食，渐至神志不清，狂躁不安，拟诊为“急重肝”、“肝昏迷前期'。

中医诊断为“急黄”，仍坚持中西医结合治疗。清洁洗肠，每日二次，均无大便。其舌苔黄燥，脉数有力，腹部虽无胀满，但隐隐约约有碍手之物，且患儿父母诉其已七日未大便，故辨证为阳明实热、燥屎内结。即投大承气汤一剂。5小时后间断解出如桃核大燥屎六枚，坚硬如石，次日神志清楚，言语正常，并欲饮食，黄疸亦渐渐消退。（新中医1990~（12）~45）

按语：腑热浊毒，壅滞肝胆，胆汁不循常道，而致急黄；上扰神明而致神昏发狂。《伤寒论））212条：“若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安……但发谵语者，大承气汤主之。“故与大承气汤原方，通其腑而黄自去，彻其热而神自清。


医案：便秘

杨某某，女，32岁，护士，1987年8月，第二胎怀孕8个月，5天来不进饮食，满腹疼痛，大便9天不解，双下肢不能支撑人体下床活动，卧床1周余，经人介绍，邀吾会诊.

1987年8月12日，吾到患者家中，见患者卧床不起，病人痛苦面容，脸色潮红，腹痛难忍，已九日未更衣，烦躁不安，手足躁扰，时有谵语，发热（T38．5°C），血压：120︱86mmHg，口干，舌质红无津，脉弦紧。

问病史时，曾用开塞路无效，平素身体健康，心血管糸统无异常，家属本想送上级医院治疗，但患者拒绝，我卫生院西医建议转大理市二院治疗，我认为此病例虽病情危重，但俱备痞、满、燥、实之大承气汤证，不须转院，便处以大黄15g芒硝30g﹙冲服﹚枳实15g厚朴15g生甘草5g水煎分3次服，于次日早晨，大便如羊屎，约有半痰盂钳，腹痛大减，体温正常，上述诸症均减，患者安静入睡，二日后，患者能下床活动，能进饮食，二月后顺产一女婴，女孩现已工作。


医案：便秘

李某某，女，16天，1992年5月 ，顺产5天内大便数次，余无异常，尔后不明不因无大便10日，呼吸困难，5天前患儿由大理市二院妇产科转儿科治疗，院方已多次下病危通知，患儿父亲是我院职工

1992年5月12日患儿父亲邀余到大理市二院儿科抱回患儿（患儿西医已无法救治，院方通知家属放弃治疗，），当晚12点多到大理市二院儿科时，患儿呼吸困难，无大便10日，腹胀大，昏迷不醒，大理市二院儿科西医曾用多种方法治疗，但未凑效，院方准备放弃治疗，患儿家属亦无望，准备抱回患儿。

待我看完病历和查看患儿病情后，我认为此病例虽病情危重，但俱备痞、满、燥、实之大承气汤证，不须放弃治疗，便处以大黄5g芒硝5g﹙冲服﹚枳实5g厚朴5g莱菔子5g生甘草5g水煎分3次服（我亲自连夜回我大理市中医院配药、煨药），于次日早晨，大便如羊屎，约有半痰盂钳，随后体温正常，上述诸症均减，5天后患儿各项体征正常出院。现李某某已上大学。


医案：头痛头晕

覃海能医案：陈某，男，59岁，1983年7月13日入院。头痛且胀2天。1977年以来血压波动在150～170／90～98毫米汞柱，时觉头晕而胀，平时间歇自服复方罗布麻等药。前晚因暴饮，头痛且胀，口苦口干，纳呆，腹胀眠差，大便3日未解，小便短赤。检查：血压192／110毫米汞柱。痛苦病容，面红体壮，腹胀拒按·口气臭秽，舌红苔粗黄，脉弦数。西医诊断：原发性高血压。中医辨证，阳明腑证，肝火上扰。专用中药治疗，治宜先攻下实热。方选大承气汤：

大黄15克，厚朴12克，枳实15克，芒硝10克。1剂。煎取250毫升，分2次服。 次日解稀烂便数次，腹胀大减，血压降至132／94毫米汞柱，后改用平肝潜阳法调治。于第7天症状消失而出院。（广西中医药1985）

按语：
阳明腑实?浊热挟肝火上攻头目，致头痛眩晕且胀。观本案便秘溲赤，腹胀拒按，舌脉俱为热实，乃腑实已成。故用大承气汤泻下阳明腑实，得令肝火假胃肠之腑随之泄出，釜底抽薪，火炎顿挫，则痛、眩自消，头目清爽矣。


医案：低热

樊文有医案：李某，女，40岁，1985年4月就诊。患者间断性低热年余，发热多在下午3时许，有时夜间亦作，体温37~C至38℃之间，曾按阴虚治疗而无效。内服消炎药（土霉素、四环素，磺胺）和中药清热剂，其热可停，五六日或十余日复作，用攻下剂可使发作间隔时间延长。由于时间已久，其效不显，改为输液，其热也可暂停，如此反复年余，多次检查原因不明。来郑再查，除胆囊收缩功能差外，无异常发现，邀余诊治。症见低热37．5C，口干舌燥，食少不馨，心烦腹满，大便秘结，三至五日一次，有时下硬粪数枚，入梦则喃喃自语，如见鬼状，舌红苔黄，脉沉实有力。根据《伤寒论》212条“不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热’’为阳明腑实证的论述，予以大承气汤一剂。处方：

大黄12克（后下），芒硝15克（沸化），厚朴12克，枳实9克。 服药后2小时许，腑气转动，肠鸣漉漉，大便日行八次'所下之物，为污浊之水和硬粪。陈积已除，脉静身和，其病获愈。（河南中医）

按语：
潮热有虚、实之分，本案为燥热结聚所致，实也。长期低热，津液耗伤，易致燥热结聚，当其经气旺时而外张，是发潮热。汪苓友说：“日晡所发潮热者，腑实燥甚，故当其经气旺时发潮热也。"燥结成实，腑气不通，则见大便秘结，腹满食少；邪热上扰神明则心烦，甚则寐梦自语，如见鬼状，正所谓“谵语由便硬，便硬由胃燥'胃燥由津少，层层相因，病情显著"（徐灵胎语）。治当以大承气汤通腑泻实，急下存阴，则低热自除。


医案：痒疹（荨麻疹）

陆安铝医案：周某某，男，46岁，1973年11月13日诊。因食鱼蟹，当夜全身出现大小不等淡红皮疹，搔痒难忍，伴有发热、头晕、纳呆、腹痛、舌红苔黄腻，脉弦数，诊为荨麻疹后，用扑尔敏等药未效，即以大承气汤攻下：

生大黄（后下）、元明粉（冲）各12克，枳实、制川朴各9克。
1剂后，泻下稀便，疹块顿时大减；次日再进1剂而愈。（浙江中医杂志1983）
按语：荨麻疹成因较多，风热、风寒、饮食、药物，皆可引起。对于药、食所致者，每以承气辈取效，尤以热邪蕴结胃腑者更为适宜' 每在泻后疹消。

【补述】
本方以承气命名，取其有泻热结，承顺胃气之下行，可使塞者通，闭者畅之意。正如吴瑭在《温病条辨》中说：“承气者'胃气也。盖胃之为腑，体阳而用阴，若在无病时，本系自然下降，今为邪气蟠踞于中，阻其下降之气，胃虽自欲下降而不能，非药力助之不可'故承气汤通胃结，救胃阴，仍系承胃腑本来下降之气，故汤名承气。


医案：尸厥

疗效：刘××,62岁，农妇。1981年3月2日初诊。家人代述：“外感发热40C，送乡卫生院热虽减而病加重，神志不清，牙关紧闭，诸药不能，针灸拿掐毫无作用，建议转院。”其子忖其年迈体弱，转院途中恐生不测，回家坐等待毙。但出院10余日尚有奄奄气息，邈求出诊。证见：平卧不动，两目直视，两鼻孔黧黑，细査有极微热气，四肢及全身冰冷，脉微欲绝。

腹诊：当手重按左少腹时眉皱作痛楚，扪及有块。用压舌板撬开口腔，舌苔焦黑燥黄。问：“大便否？”家人答日：“平时大便秘结，自患病以来未曾大便。”此乃阳明府实，热深、厥深、尸厥，必用大承气急下存阴，则可挽救。即以上方水煎，撬开患者口腔将药徐徐灌进。

服药4时许，腹中噜噜作响，并有呻吟声。随之下燥屎1盆，秽臭难当。继之神志潜醒，四肢能动，亦能言语。嘱服小米稀粥后以香砂养胃滋润之品调养而安。

按语：

此病前人认为“邪气客于手足、少阴、太阴、阳明（心、肾、肺、牌、胃五经）之络………五络俱竭，令人身脉皆为，而形无知也。“此病大都为猝然神志昏迷，窍闭不语，知觉全失，呼吸细弱，脉极微细，或不应指的假死症。

治法：一般以宣通阳气，开窍祛痰，以《千金方》还魂汤为治。而本病患者年已六旬有余，津液亏少，久病脾约，又遇外邪，传入阳明，燥深内结，阳气被遇，不能外达则形成临床难辨之阳极似阴危笃重症。余细审脉症。放胆应用大承气1剂，病转危为安。大承气汤势猛力峻，效力宏伟，用之立竿见影，但中病即止，不可尽剂，以免造成不良后果。为此仲景慎重叮咛“若一服利，则止后服，”——邵新民，副主任医师，院长（山西省运城市新民中医院 )


医案：痒疹（荨麻疹）

陆安铝医案：周某某，男，46岁，1973年11月13日诊。因食鱼蟹，当夜全身出现大小不等淡红皮疹，搔痒难忍，伴有发热、头晕、纳呆、腹痛、舌红苔黄腻，脉弦数，诊为荨麻疹后，用扑尔敏等药未效，即以大承气汤攻下：生大黄（后下）、元明粉（冲）各12克，枳实、制川朴各9克。1剂后，泻下稀便，疹块顿时大减；次日再进1剂而愈。（浙江中医杂志1983）

按语：
荨麻疹成因较多，风热、风寒、饮食、药物，皆可引起。对于药、食所致者，每以承气辈取效，尤以热邪蕴结胃腑者更为适宜,每在泻后疹消。

【补述】

本方以承气命名，取其有泻热结，承顺胃气之下行，可使塞者通，闭者畅之意。正如吴瑭在《温病条辨》中说：“承气者'胃气也。盖胃之为腑，体阳而用阴，若在无病时，本系自然下降，今为邪气蟠踞于中，阻其下降之气，胃虽自欲下降而不能，非药力助之不可'故承气汤通胃结，救胃阴，仍系承胃腑本来下降之气，故汤名承气。


药理

一、调节胃肠动力（核心泻下作用）
大黄中大黄蒽醌类成分刺激大肠黏膜，促进肠道蠕动，增加肠液分泌；芒硝硫酸钠形成肠道高渗环境，吸水软化燥屎。 枳实、厚朴调节胃肠平滑肌，增强胃肠蠕动，消除胃肠气滞，缓解腹胀痞满。 全方协同缩短肠道转运时间，促进排气排便，改善肠麻痹、肠梗阻。

二、抗炎、抗内毒素，减轻全身炎症反应
抑制 NF-κB 炎症通路，降低 TNF-α、IL-1β、IL-6 等促炎因子释放。 减少肠道内毒素吸收入血，减轻内毒素血症，缓解高热、全身毒血症状。 减轻胰腺、腹腔、肺部炎性渗出，用于重症胰腺炎、脓毒症、肠源性肺损伤。

三、保护肠道黏膜屏障
上调紧密连接蛋白 ZO-1、occludin 表达，修复受损肠上皮。 减少肠道细菌移位，降低腹腔、全身继发感染风险。 改善肠壁水肿、淤血，降低腹内压。

四、调节肠道菌群
促进有益菌增殖，抑制肠道有害腐败菌，减少肠道毒素生成堆积，改善腑实内热环境。

五、解热、镇静、醒脑
抑制中枢致热介质，降低阳明腑实所致日晡潮热。 降低颅内压、清除肠道毒素入脑，改善燥热扰神引起的谵语、烦躁、发狂；适用于脑出血、脑炎伴腑实高热。

六、改善循环、抗休克
通腑降腹压，减轻腹腔高压对血管压迫，改善内脏微循环；对内毒素休克有辅助稳定循环作用。

七、利胆、解痉
促进胆汁分泌与排泄，松弛胆道平滑肌，缓解胆囊肿胀疼痛，辅助治疗急性胆囊炎。

八、抗凝、改善局部血瘀
减轻腹腔脏器淤血水肿，改善腹膜、胰腺微循环，减少渗出粘连。


参考文献

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历淑芬，鲍雯雯，蔡宝昌。大承气汤临床应用概述 [J]. 亚太传统医药，2012 核心：汇总急腹症、术后肠麻痹、高热脑病、脓毒症临床研究，归纳口服、灌肠、鼻饲给药方案差异。

严易之，柳心怡，曾鹏。大承气汤在脑卒中治疗中的药效物质与作用机制研究进展 [J]. 中国实验方剂学杂志，2025,31 (9) 核心：综述脑出血、脑梗死 “通腑醒脑” 机制，关联 Nrf2、p38 炎症通路，总结肠道 - 脑轴调控证据。

大承气汤治疗脑出血后胃肠道功能障碍的研究进展 [J]. 中国中西医结合外科杂志，2026 核心：围绕神经 - 免疫 - 肠道菌群网络，论述本方改善脑出血后肠麻痹、肠屏障损伤、菌群紊乱机制。

大承气汤及其大黄素通过抑制 NADPH 氧化酶干预重症急性胰腺炎机制研究 [R]. 唐山市科技情报所，2026 核心：SAP 大鼠模型，证实本方降低 TNF-α、IL-1β，减轻胰腺氧化应激，抑制炎症小体活化。

基于生 / 醋大黄的大承气汤对胎粪性腹膜炎小鼠 ET、NO、TNF-α 的影响 [J]. 西部中医药，2024 核心：炮制差异对比，生大黄组抗内毒素、抑炎症效果更强，为临床大黄选用提供实验依据。

大承气汤多靶点网络药理学解析（2025） 核心：全方 76 种活性成分，靶向 TLR4/NF-κB 通路，降低血清内毒素 67%，上调肠紧密连接蛋白 ZO-1 修复肠屏障。

早期药理经典：大承气汤泻下作用动物实验 [J]. 天津医药杂志，1965 (10) 核心：国内最早动物实验，证实快速提升肠道推进运动、增加肠腔容积，奠定现代药理基础。

大承气汤治疗原发性与非原发性急性肠梗阻合理剂量随机双盲多中心研究 [J]. 中华中医药杂志，2024 样本 149 例，分低 / 中 / 高剂量；原发性肠梗阻优选中剂量，术后 / 癌性梗阻用高剂量，缩短排气排便时间。

复方大承气汤联合肠梗阻导管治疗癌性肠梗阻随机对照研究（2026） 30 例，中药联合组有效率 86.7%，单纯西医组 53.3%；灌肠 + 导管可降低手术中转率。

杨湘跃。复方大承气汤治疗单纯性肠梗阻 82 例临床观察 [J]. 世界华人消化杂志，2008 总有效率 91.46%，用药 1～4h 肠鸣恢复，1 剂即可缓解轻症腹胀腹痛。

全国协作组。攻下法治疗急性肠梗阻 12023 例临床统计（2020 汇总） 单纯性肠梗阻非手术攻下成功率 65.25%，粘连性肠梗阻复方大承气汤有效率 82.8%。



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大承气汤 竟