大黄附子汤

组成

大黄 三两（9g）　　附子 炮，三枚（12g）　　细辛 二两（3g）。

方歌

大黄附子细辛汤，
胁下寒凝痛莫当，
冷积火痢因成实，
功专温下妙非常。

大黄附子汤是由大黄、附子和细辛三味药材组成，具有温下散寒、通便止痛的功效。方歌中提到的“胁下寒凝痛莫当”指的是该方适用于治疗胁下因寒凝引起的疼痛。而“冷积火痢因成实”则说明了该方适用于治疗因冷积引起的实证，如腹痛便秘等。最后“功专温下妙非常”强调了该方在温下方面的独特功效

用法

以水五升，煮取二升，分温三服。若强人煮取二升半，分温三服。服后如人行四五里，进一服（现代用法：水煎服）。

功用

温里散寒，通便止痛。

主治

寒积里实证。腹痛便秘，胁下偏痛，发热，手足厥冷，舌苔白腻，脉弦紧。

方解

本方证因寒邪与积滞互结于肠道所致。寒为阴邪，其性收引，寒入于内，阳气失于温通，气血被阻，故见腹痛。寒邪阻于肠道，传导失职，故大便不通。寒邪凝聚于厥阴部位，则胁下偏痛。阴邪壅滞，阳气被郁，故发热。阳气不能布达四肢，则手足厥逆。舌苔白腻，脉弦紧为寒实之征。治当温散寒凝以开闭结，通下大便以除积滞，立温阳通便之法。本方意在温下，故重用辛热之附子，温里散寒，止腹胁疼痛；以苦寒泻下之大黄，泻下通便，荡涤积滞，共为君药。细辛辛温宣通，散寒止痛，助附子温里散寒，是为臣药。大黄性味虽属苦寒，但配伍附子、细辛之辛散大热之品，则寒性被制而泻下之功犹存，为去性取用之法。三味协力，而成温散寒凝，苦辛通降之剂，合成温下之功。

附子与细辛相配是仲景方中治疗寒邪伏于阴分的常用方法，如麻黄细辛附子汤中是与麻黄同用，意在助阳解表；本方是与苦寒泻下之大黄同用，重在制约大黄寒性，以温下寒积，意在温阳通便。一药之异，即变助阳解表而为温下之法，且方中附子用至三枚，远比麻黄细辛附子汤为大，此中轻重，大有深意，临证用药当细心体会。

运用

1、辨证要点：本方为温下法的代表方，又是治疗冷积便秘实证的常用方。临床应用以腹痛便秘，手足不温，苔白腻，脉弦紧为辨证要点。使用时注意大黄用量一般不超过附子。

2、加减变化：腹痛甚，喜温，加桂枝、白芍以和营止痛；腹胀满，可加厚朴、木香以行气导滞；体虚或积滞较轻，可用制大黄，以减缓泻下之功；如体虚较甚，加党参、当归以益气养血。

它是一种寒实证。不管是过食生冷引起，外寒直中引起，都是寒实证。所以腹痛重反映出寒邪重。里寒重，寒像明显加肉桂。桂、附联合，祛里寒力量更强。

如果结合有体虚情况，加党参、当归温补结合。说明它典型的这个证，本身没有虚像或者虚像不明显。如果寒积阻滞气机胀痛，这也是常见的，所以加厚朴、木香，行气除满止痛。如果积滞比较轻，那当然反映在疼痛不明显或较轻，胀满也不显著，或者体质较虚，可以大黄来减缓它的功下能力，或者用制大黄，或者是适当考虑在用量上调整，这是这个方的随证加减情况。

3、现代运用：本方常用于急性阑尾炎、急性肠梗阻、睾丸肿痛、胆绞痛、胆囊术后综合征、慢性痢疾、尿毒症等属寒积里实者。

4、使用注意：使用时大黄用量一般不超过附子。


医案：嗓子疼

陈某，男，26岁。咽痛5天，伴咽干、红肿，西医诊断为化脓性扁桃体炎，经治疗乏效。二便正常，舌淡白、边有齿痕，苔白润，脉细数。 附子70（先煎），苡仁30，细辛15，生大黄5（开水泡5分钟后兑入药汁中服），赤芍10，乳香8（去油）。3剂。大便变稀溏后停用生大黄。 服药1剂痛止，便稀，3剂后病愈。

【体会】此例急性扁桃体炎似当属实热火毒证，但经西药抗茵治疗而无效。患者舌淡白、边有齿痕，脉细数，曾师依据舌脉，断为阳虚寒结，局部化热而致，果断处以薏苡附子散以扶阳散结缓急；加用细辛开表散邪；赤芍、乳香清凉活血；最妙者生大黄开水泡用，取其清轻凉散之气，弃其苦寒攻下之味，而解化热之标。此例方药扶阳固本，轻宣解标，示人以温清上焦之大法。


医案：盆腔炎

慢性盆腔炎是指女性生殖器官、周围结缔组织及盆腔腹膜发生慢性炎症。 夏某，女，50岁。有20年慢性盆腔炎病史，近因症状加重前来诊治。刻诊：

小腹拘急疼痛，手足不温，带下量多色白，时夹黄色，大便干结，舌质淡红，苔薄白，脉沉略弱。辨为寒结湿蕴夹虚证，治当温阳散寒、除湿止带。给予大黄附子汤与薏苡附子败酱散合方加味：大黄10g，附子15g，细辛6g，薏苡仁30g，败酱草15g，山药24g，车前子15g，炙甘草10g。6剂，水煎服，每日1剂，每日3服。二诊：大便通畅，带下减少，以前方6剂。三诊：手足转温，以前方6剂。四诊：小腹拘急疼痛解除，以前方6剂。五诊：诸症基本解除，又以前方30余剂。随访半年，一切尚好。

【用方提示】根据小腹拘急疼痛、手足不温辨为寒，再根据带下色白量多辨为寒湿，因大便干结辨为寒结，因苔薄白、脉沉略弱辨为寒夹虚，以此辨为寒结湿蕴夹虚证。方以大黄附子汤温阳散寒；以薏苡附子败酱散温阳除湿；加山药益气止带，车前子利湿止带，炙甘草益气缓急。方药相互为用，以奏其效。


医案：腹痛

李某，67岁，农民。入院前12小时突然剧烈阵发性腹痛，由脐周延及右下腹部，痛时转侧不安伴汗出，呕吐多次，腹部胀满。无排气及排便，肠鸣音微弱。腹部平片显示：上腹部有充气胀大之肠管，并有明显液平面。诊断为“肠梗阻”。给予静脉补液加抗生素等保守疗法，并投大承气汤1剂，服药后除肠鸣音增强外，余证未减，腹胀腹痛反更加剧烈，患者痛苦，坐卧不安，呻吟不已。邀余会诊，症见患者面色灰白，腹胀如鼓，喜温喜按，按则痛缓，尿黄，便秘不出，舌红苔黄，脉沉紧。证属脾阳不振，寒滞冷积，患者年高体弱，其证为寒，西医保守疗法与大承气汤，使其阴寒更甚。中医诊为“腹痛，关格”，此时治当温健脾阳，攻逐冷积。予大黄10g（后下），制附子12g，莱菔子30g，大腹皮20g，急煎口服，并配合针刺双侧足三里，留针2小时，每隔10分钟提插捻转1次。尽剂后得矢气、排便，腹胀顿减，效不更方，又2剂。诸证悉除，调养出院。 （摘自《陕西中 医》

分析

患者初时确诊为肠梗阻，“腹部胀满，无排气及排便，肠鸣音微弱”，在中医中也是非常严重的腑实证。如此急重，虚秘不太可能，多是实证、或以实为主。实证便秘无非寒、热、蛔虫梗阻三种。大承气汤善治肠梗阻，可明显增强大肠蠕动，帮助排便。前医未及细辨，便投一剂，恐是纯以西医药理思维开出此方。肠蠕动果然增强，然而“腹胀腹痛反更加剧烈”。是病重药轻，还是方向有误？病危之时，心无把握，邀他医会诊，可取。会诊见“面色灰白......喜温喜按，按则痛缓......脉沉紧”，作者判断是“脾阳不振，寒滞冷积”之证，即虚、实寒相兼的腑实证。另外，若确又有“喜按，按则痛缓”，倒真可肯定虚的因素明显，只是如此急重的腑实证有这种表现确属罕见。 最具迷惑性的是，患者还有“尿黄....舌红苔黄”，是里实热的特征。初学《金匮》时，观条文“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤”，对寒积为何伴发热甚为存疑。后渐接触数案寒积重证，多有伴发低热，且仅以大黄附子汤，并不寒热并治，效果甚速。始信仲景之如实记载，亦迫使我思考：是寒实郁而生热所致？既然实寒积滞已能确诊，又存在寒实郁热的可能，应该可以按寒积来治了。至于虚的因素，目前看不出来是当务之急。若出现了尺脉微、虚汗大作、心慌头晕，倒应先救其虚。故可本着急则治标和先治新病和实证的原则，先予温下，作者正是以作为实寒积滞代表方的大黄附子汤为基础，考虑到胀甚，加除胀效佳的莱菔子、大腹皮，并针刺足三里（估计是考虑到现代研究成果，针刺足三里可使胃肠蠕动有力而规律，并能提高多种消化酶的活力，增进食欲，帮助消化）。结果一剂效宏，两剂病除。可不可能是足三里起的效呢？足三里也算是急救穴之一，用于急救时最多让人苏醒，若用于加强肠蠕动最多作为辅助，若作为长期逐渐地改善增强胃肠功能还差不多，对于腑实急证恐难起主要作用。其他类似病案并不配用此法，效果亦佳，可为一证。 ——本文摘自《方剂学案例分析》


医案：右胁疼

王某 男 12岁，患儿开始患腹胀，起初午后胀，以后整日胀，一个月后，伴阵发性右胁下疼，并持续加重，患儿体质日益衰弱。经中西医屡治无效，后经市中医研究所中药治疗，腹胀好转，但右胁痛增剧。约10分钟发作一次，剧痛难忍，满床打滚，汗出淋漓，面色晄白，两三分钟后自行缓解，每于发作后精神更加不堪。脉浮数无力，舌淡，苔薄。胃纳尚可，2便正常。 处方 附子6 细辛3 大黄10 服药后其病若失，随访数月未复发，共花费2角4分。——赵明锐医案


医案：眩晕

齐某，女 ，40岁，患美尼尔综合症，1周前因感冒过劳，眩晕又作，视物旋转，卧床不敢妄动，动则加剧， 呕吐痰涎，脐下2寸处胀痛，泻下清稀，纳呆，口干而欲饮，舌淡，苔白厚粘腻，脉滑缓。先以泽泻汤合二陈汤加钓藤，赭石，旋复花。5剂不效。恍悟此为阳虚寒实，积聚于里而脐下胀痛，三焦痞塞，清阳不升，浊阴不降而眩晕；泻下清稀为寒结旁流。 处方 附子8 大黄10 细辛6 高丽参6 2剂药后仅轻泻一次， 眩晕和脐下胀痛已减大半，舌苔褪为薄白。再2剂病愈。——钱光明医案


大黄附子汤属二类方。主要掌握它证候形成特点，和它的用药特点。二类方它不像一类方，是全面掌握的。

主证病机分析

寒积里实证

寒邪积滞，阻于肠道─腹痛便秘。
寒滞厥阴─胁下偏痛
寒凝气滞─发热，手足厥冷
寒实左证─苔白腻，脉弦紧。

从主治证的病机特点来看，寒积里实证，对这个证的认识，历来讨论的比较多，有几个疑点，首先一个，这个寒是哪里来的？以往有些提法比较模糊，既提它阳气不足，又提它寒邪入里。寒邪入里有外寒的味道。阳气不足，有内寒产生的意思。如果说是虚寒证为基础这个寒，然后寒性收引凝滞，导致寒实或者冷积，郁滞再当然以肠道为主，那这就不是纯的一个寒积里实，治疗上就应该温补结合。而大黄附子汤，它寒邪积滞，阻于肠道，而且都认为寒邪入里，治法上体现的是散寒。从古到今很多方书，提到它都是温散，而且正气基本不虚，它没有配补益药。所以说应该说这方，是寒积里实，是实证为主。那有这个寒邪，即使是外来直中的寒邪，伤不伤阳呢？不同程度会有伤损阳气，但在这里不是主要的，不是个很突出的。所以从主治证候分析来说，病位是寒邪积阻于肠道，寒性收引凝滞，导致腹痛。而且寒邪收引，腑气不通，可以腹痛便秘。

至于这个寒滞厥阴，历来有两种看法，它反应出胁下偏痛。有的人说这个胁下偏痛的偏是写错了。应该是胁下满痛。是错简了。有些医家有这个认识。有些医家根据胁下厥阴经所经过的地方，是寒邪直中厥阴所导致，厥阴经有寒，所以胁下偏痛。但是有一部分医家，这个比例相当多，就是说病位主要还是在肠道。所以胁下偏痛应该是胁腹满痛。还是寒邪凝滞造成的。由于腹痛影响到胁，是这样认识的。

至于发热，历来也有两种看法，有一类认为这个发热，他不是有手足逆冷，手足厥冷吗？是有发热，又有逆冷，外来寒邪侵犯造成的。所以用细辛，一来以发散，但是多数认为是阳气被郁，体内阳气被寒邪郁而，入里之寒，郁而化热。有发热。

寒实证的舌像脉像，苔白腻，脉弦紧。都是一种实证的表现。所以大黄附子汤证是寒积里实证。我看法是腑气不通，寒相突出，寒性收引凝滞，腹痛便秘这一派偏寒像，虚证不明显。多数是寒邪直中，造成伤及胃肠为主。也包括我们前面所讲，像常用类，偏寒证，正气不虚的。大黄附子汤证，也常出现。也包括像用于肠梗阻之类的，这类大便不通的偏于寒证的，正气不虚的这类。这个方也可以做为基础方。因为当年在这方面的研究当中，温脾汤也好，大黄附子汤也好，都做为基础方在使用了。

另外，正气比较壮实的，过食生冷导致胃肠寒积，正气不虚，也属于这一类寒积里实证，这是做于一个成因来说，所以从治法来讲，里寒要温里，要散寒，温散的结合，同时通便止痛，所以以往对这个证候的分析，一个是寒哪里来，里寒证形成是两个大的方面。(1)阳虚寒从中生。(2)外来寒邪直中。外来寒邪直中可以由气候因素，可以由饮食因素的，饮食生冷这些。从这个看，过去有的提到阳气不足，你既然感受寒邪，直中也好，过食生冷也好，也可以导致阳气受伤。但是做为整个证候成因，和它的病机特点来说，还是实证为主的。


临床

《成都中医药大学学报》1999，22(2)：24，徐俊业报道：采用大黄附子汤加减治疗慢性肾功能不全46例，显效16例，有效22例，无效8例。处方：生大黄12克，制附子10克，北细辛3克。加减法：寒重于热者，重用附子；热重于寒者，重用大黄；肺气不化者，加麻黄9克，苏叶9克以宣肺气；气虚者，加党参12克，黄芪15克，白术12克以益气；肿甚者，加车前子10克，防己10克，大腹皮10克以利水湿；恶心呕吐者，加竹茹9克，半夏9克，生姜6克以和胃降逆；有瘀血者，加丹参12克，红花12克，泽兰12克以活血化瘀。煎服法：先煎附子30分钟，再与诸药同煎30分钟，倒出药液，分3次温服，每 日1剂。若有呕吐，则少量频服。



2026-07-13 3:25

大黄附子汤 竟