大陷胸汤

组成

大黄 去皮，六两（10g）　　芒硝 一升（10g）　　甘遂 一钱匕（1g）

方歌

大陷胸汤用硝黄，
甘遂为末共成方；
结胸硬痛不可近，
泻热逐水效非常。
主治病证（水热互结之结胸证）及核心功效（泻热逐水）。

用法

上三味，以水六升，先煎大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一二沸，内甘遂末，温服一升。得快利，止后服（现代用法：水煎，溶芒硝，冲甘遂服）。

功用

泻热逐水。

主治

水热互结之结胸证。心下疼痛，拒按，按之硬，或从心下至少腹硬满疼痛，手不可近。伴见短气烦躁，大便秘结，舌上燥而渴，日晡小有潮热，舌红，苔黄腻或兼水滑，脉沉紧或沉迟有力。常见于急性胸膜炎、肠梗阻等急腹症（需结合现代医学诊断）

方解

本方证因表证未解而误下，或因误下而邪气内陷医学考试网整理，热邪与水饮搏结于胸膈所致，为大结胸证。水热内结，气不得通，轻则但见心下硬满而痛，甚则从心下至少腹硬满而痛不可近；腑气不通，故大便秘结；邪热与水饮互结，津液不得上承，故舌燥口渴；此时燥热已累及阳明，但因水热互结，故只表现为“日晡小有潮热”；因邪盛而正不虚，故脉沉紧，按之有力。本证水热内结，故当泻热逐水。方中甘遂善攻逐水饮，泻热破结，为君药。大黄、芒硝荡涤肠胃，泻结泄热，润燥软坚，为臣佐之用。综观全方，泻热与逐水并施，使水热之邪从大便而去，且药简量大，力专效宏，为泻热逐水之峻剂。

本方煎法为大黄先煮，乃取其“治上者治宜缓”之意。

本方与大承气汤虽同为寒下峻剂，都用大黄、芒硝以泻热攻下，但二方主治证之病因、病位不同，故其配伍及用法均有差异。尤恰在《伤寒贯珠集》中曾说：“大陷胸与大承气，其用有心下、胃中之分。以愚观之，仲景所云心下者，正胃之谓，所云胃中者，正大小肠之谓也。胃为都会，水谷并居，清浊未分，邪气入之，夹痰杂食，相结不解，则成结胸。大小肠者，精华已去，糟粕独居，邪气入之，但与秽物结成燥粪而已。大承气专主肠中燥粪，大陷胸并主心下水食；燥粪在肠，必借推逐之力，故须枳朴；水饮在胃，必兼破饮之长，故用甘遂。且大承气先煮枳、朴，而后纳大黄，大陷胸先煮大黄而后内诸药。夫治上者制宜缓，治下者制宜急，而大黄生则行速，熟则行迟，盖即一物，而其用又不同如此。”

运用

1、辨证要点：本方为治疗大结胸证的常用方。临床应用以心下硬满，疼痛拒按，便秘，舌燥，苔黄，脉沉有力为辨证要点。

2、现代运用：本方常用于急性单纯性肠梗阻、急性胆囊炎、急性阑尾炎、急 性胰腺炎等属阳明腑实证者。

3、使用注意：凡平素虚弱，或病后不任攻伐者，禁用本方。因本方为泻热逐水峻剂，既要防止利下过度，伤及正气，又要及时攻下，以防留邪为患。能否继续攻下，应视药后快利与否而定。

文献摘要

1、原书主治：《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》：“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气烦躁，心中懊　，阳气内陷，心下鞕，则为结胸，大陷胸汤主之。”

《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石鞕者，大陷胸汤主之。”

2、方论选录：张秉成《成方便读》卷1：“治太阳表邪不解而反下之，热陷于里，其人素有水饮停胸，以致水热互结心下，满而硬痛，手不可近，不大便，舌上燥而渴，成结胸胃实之证。以甘遂之行水直达所结之处，而破其澼囊;大黄荡涤邪热;芒硝咸润软坚。三者皆峻下之品，非表邪尽除，内有水热互结者，不可用之。”


源流发展

本方始见于《伤寒论。辨太阳病脉证并治》下篇，为“结胸热实”而设。方以甘遂、大黄、芒硝相配，而成泻热逐水之峻剂。同书于方中加入杏仁、葶苈子、白蜜为丸，名大陷胸丸，用于结胸证部位偏上，项亦强，如柔痉者，从而由峻逐之方，变为缓攻之剂，使药力缓行，此为仲景应用本方之变通。后世医家应用本方多有发挥，创制诸多衍化方，如《备急千金要方》卷11陷胸汤，即大陷胸汤去芒硝，加栝蒌实、黄连而成，用于食积仓廪蕴热，胸中心下结积，饮食不消者；又如《伤寒类证活人书》卷13之大陷胸汤，方名虽同，组成有异，药用甘遂、桂枝、人参、大枣、栝蒌实， 用于治疗痰饮搏结于胸膈，正气不足之结胸证。对于大陷汤主治病证，历代医家亦有发展，如《柯氏方论》载其治水肿痢疾初起；《类聚方广义》载其“治脚气冲心”，及“真心痛，心下硬满，苦闷欲死者”。从而使本方的应用范围不断扩大。现代临床更加广为其用，将大陷胸汤改为散剂，用于治疗急腹证，《新急腹症学》用其治疗各类急腹症发展到严重阶段而出现的肠麻痹、肠梗阻、胆系感染和胆石症、急性出血、坏死型胰腺炎 合并麻痹肠梗阻等；《急腹症方药新解》用于治疗单纯性肠梗阻肠腔积液较多者，及幽门梗阻、急性胃扩张、急性胰腺炎等体壮里实者，均收到良好效果。


方论

1．成无己：“结胸由邪在胸中，处身之高分，邪结于是，宜若可汗。然所谓结者，若系结之结，不能分解者也。诸阳受气于胸中，邪气与阳气相结，不能分解，气不通， 壅于心下，为硬为痛，是邪正因结于胸中，非虚烦膈实之所同，是须攻下之物可理。低者举之，高者陷之，以平为正。结胸为高邪，陷下以平之，故治结胸，曰陷胸汤。甘遂 味苦寒，苦性泄，寒胜热，……陷胸破结，非直达者不能透，是以甘遂为君。芒硝味咸寒，《内经》曰：咸味下泄为阴；又曰：咸以软之。气坚者，以咸软之；热胜者，以寒 消之，是以芒硝为臣。大黄味苦寒，将军也，荡涤邪寇，除去不平，将军之功也，陷胸涤热，是以大黄为使。利药之中，此为驶剂，伤寒错恶，结胸为甚，非此汤则不能通利 之。剂大而数少，取其迅疾，分解结邪，此奇方之制也。《黄帝针经》曰：结虽大，犹可解也。在伤寒之结，又不能久，非陷胸汤，孰可解之矣?”(《伤寒明理论》卷4)

2．许宏：“病发于阳，而反下之，热人因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞。所以成结胸者，以下之太早故也。且脉沉者，为病在里，紧为里实；心下结者，邪气上 结也，此为大结胸之症。若非大下泄之，其病不去也。故用大黄为君，而荡涤邪结，苦以散之；芒硝为臣，以软其硬，盐以软之；甘遂为佐为使，以通其水，而下其邪之峻烈者也。”(《金镜内台方议》卷5)

3．吴昆：“伤寒下之早，以心下至少腹硬满而痛不可近者，大结胸也，此方主之。三阳经表证未解，而用承气汤以攻里者，此下之早也。下之早则里虚，里虚则表邪乘之而人，三焦皆实，故心下至少腹硬满而痛不可近也。此其为证危急，寻常药饵不能平矣，故用大黄以荡实，硝石以软坚，甘遂以直达。噫!人称三物之峻矣，抑孰称其有起死之功乎?用人之勇去其怒，惟善将将者能之。”(《医方考》卷1)

4．王子接：“大陷胸汤，陷胸膈间与肠胃有形之垢，并解邪从心下至少腹硬满而痛不可近，邪不在一经矣。胸膈为阳明之维，太阳之门户，太阳寒水之气结于阳明，当以猛烈之剂，竟从阳明攻陷。大黄陷热结，甘遂攻水结，佐以芒硝之监制二者之苦，不令直行而下，使其引入硬满之处，软坚破结，导去热邪。”(《绛雪园古方选注》卷上)

5．柯琴：“结胸有热实，亦有寒实。太阳病误下，成热实结胸，外无大热，内有大热也。太阴病误下，成寒实结胸，胸下结硬，外内无热症也。沉为在里，紧则为寒，此正水结胸胁之脉。心下满痛，按之石硬，此正水结胸胁之症，然其脉其症不异于寒实结胸，故必审其为病发于阳，误下热人所致，乃可用大陷胸汤。是谓治病必求于本耳。” (《伤寒来苏集．伤寒附翼》卷上)

6．张秉成：“治太阳表邪不解而反下之，热陷于里，其人素有水饮停胸，以致水热互结心下，满而硬痛，手不可近，不大便，舌上燥而渴，成结胸胃实之证。以甘遂之行水直达所结之处，而破其游囊；大黄荡涤邪热；芒硝咸润软坚。三者皆峻下之品，非表邪尽除，内有水热互结者，不可用之。”(《成方便读》卷1)

评议

对于本方证的病机与治法，诸家所见皆同，即水饮与邪热结实于胸腹之间，水壅热伏所致，治当泻水逐热。而对方中以何药为君，认识不一，已在疑难阐释中述及，不再赘述。柯氏强调“必审其为病发于阳，误下热人所致，乃可用大陷胸汤”；张氏强调“三者皆峻下之品，非表邪尽除，内有水热互结，不可用之”，均颇具要义，可资临床参考。


医案：便秘

沈家湾有户陈家的孩子，十四岁，是家中独子。他母亲疼爱他胜过掌上明珠，一天孩子忽然生了病，来请我出诊看病。 诊脉脉象洪大，浑身高热，口中干燥，身上不停出汗，右脚屈伸困难无法舒展。病症属于阳明实热证，可他虽然口干，一整天却不想喝水； 胸口闷堵胀满，按压时似有痛感，胸胁不胀也不坚硬，又很像水饮停聚胸膈引发的悬饮疼痛。 已经五天没有排便。

从上湿、下燥这两点就能看清本病病机。而且太阳经的湿邪侵入胸膈，和阳明经的内热交织一同发病。不攻逐胸间湿痰，体内燥热怎么能清除？于是我开了大陷胸汤给他服用。 药方：制甘遂一钱五分，大黄三钱，芒硝二钱。 我回到住处后，心里十分不安。孩童身体娇嫩柔弱，我却开了药性峻猛攻下的汤药。倘若孩子身体承受不住，出了差错，责任该由谁承担？

况且《伤寒论》里记载的大陷胸汤证，必定有胃脘部痞硬、自发疼痛的症状，重症患者甚至会从心口到小腹坚硬胀满，疼痛到不能触碰，这是固定辨证标准。 如今这个患儿胸腹并没有痞硬的表现，只是胸口极度闷塞，况且症状又类似小儿食积停滞，并不是太阳病过早使用攻下法误治而形成的。事后回想，我深深懊悔自己太过轻率鲁莽。

到第二天天刚亮，我就亲自登门询问病情。孩子母亲说：服药之后大便通畅，燥结粪便和黏痰先后一同排出，孩子现在已经安稳舒适了。 身上其余各种不适病症，全都一下子痊愈了。我又另开一剂清热方药，用来清除残留的余热病邪。

在这之后，我多次使用这个方子治疗胸膈停留湿痰、肠胃积热内结的病症，上下一同祛除病邪，总能收到神奇疗效。古话说行医要胆大心细，经过这件事，我更加确信古人的话没有欺骗后人！——《经方实验录》


实验研究

1．利尿作用 临床观察发现，流行性出血热少尿期急性肾功能衰竭、尿毒症、高血容量综合征及其并发肺水肿，应用速尿无效而表现为大结胸证者，用本方取得显著疗效。对此，管喜文等对本方的水煎剂进行了利尿实验。结果表明，本方具有类似速尿的利尿作用，此作用可能与其抵制肾小管对Na、、K、重吸收有关，因而其治疗急性肾功能衰竭和肺水肿的临床效果，可能与其利尿和泻下作用使血容量减少有关

2．对中毒性急性肾功能衰竭的作用 本方对二氯化汞所致家兔急性肾衰有明显保护效果，能促进尿闭动物排尿，减少尿毒症胸、腹水，抑制血中尿素氮的明显升高，加 速毒物排泄。肾脏病理切片中再生细胞的发现，提示本方有减轻肾实质损害的作用，可能还与其对肾脏具有某种保护作用，如促进再生，或加强肾组织的防卫功能等有关

3．导泻作用 据临床观察，对流行性出血热少尿期体内蓄水，本方对经大剂量速尿治疗无效的病例依然有效，凡服用本方者，往往先表现为腹泻，2小时后排尿。实验 中动物也是先有稀便后有尿。因而推测流行性出血热少尿期体内蓄水，组织多处积水，其中腹膜及肾周围组织水肿可能压迫肾皮质，引起缺血，以致肾小球滤过明显减少，这可能是大剂速尿无效之原因，此时本方之所以有效， 可能与其导泻作用，消除体内过多水分，减轻肾组织水肿有关。

4．对免疫功能的影响 大陷胸汤能提高小鼠腹腔巨噬细胞的吞噬功能。


医案：

“1929 年四月的一天，狂风大作，我（王季寅）因外出办事， 途中受了风寒，回家后肚子突然剧烈疼痛。我向来有腹痛的老毛病，每次发作，只要吸一点鸦片烟，疼痛立刻就能止住。没想到这次却完全没有效果，我煎了一剂当归芍药汤加生大黄服用，也不见缓解。

当时已经是初更时分，腹痛忽然越发严重，家里人劝我请针灸大夫来诊治。我向来抵触针灸，没有答应。到了半夜，肚子疼得像刀割一样，我在床上辗转翻滚，痛得几乎要断气。没办法，我喝了一小碗自己的小便，疼痛才稍微减轻。没过多久，疼痛再次发作，和之前一样难忍。天刚亮，家人已经把医生请来了。

医生给我扎中脘穴，还有其他几处穴位，一共扎了七针。行针持续了五个小时，疼痛才暂时止住。这位医生说，我的腹部坚硬得像石头，针灸只能暂时止痛，想要破除腹中硬结、消散积滞，必须依靠汤药才能见效，于是开了一剂顺气消积导滞的方子。我不想喝这服药，家人再三劝说，我勉强喝下一剂，病痛丝毫没有减轻。第二天，家人还想再请这位医生来看。

我坚决推辞说：‘我的腹部坚硬如石块，顺气化痰的方药肯定治不好，只有大承气汤或许能起效。’于是自己开方：生大黄三钱，枳实二钱，厚朴三钱，芒硝五分。服药大约一个时辰之后，排出了很多积滞糟粕，胸口和腹部稍微舒畅了一些。 第二天，胸腹依旧胀满发硬、疼痛难忍，我又连服两剂大承气汤，再次排出不少陈年积滞。可我的正气一下子衰败虚弱，于是改服三剂六君子汤调养。之后元气稍稍恢复，可胸腹胀满疼痛的症状，还是和原来一样没有好转。

我又接着吃了两剂大承气汤，不仅疼痛一点都没有减轻，腹中胀满坚硬的情况丝毫未变，整个人精神萎靡疲惫，眼看奄奄一息，快要撑不住了。 我心里暗想：攻下的药不能再用，补益的药也不起作用，先攻后补、攻补兼施的法子，效果尚且如此。病到这个地步，我几乎已经不抱活下去的希望了！

正思索间，忽然想起《伤寒论》里的小结胸证，病位只在心窝下方，按压才会疼痛；大结胸证则是从心口到小腹全都硬满，不用按压，触碰就痛得受不了。我这次生病，胸腹坚硬如石，痛到几乎昏厥，难道不就和大结胸证相似吗？治疗大结胸证的主方是大陷胸汤，这张方子只有大黄、芒硝、甘遂三味药。

大黄、芒硝我已经连续服用很多次了，效果就像刚才说的那样不尽人意，只多加一味甘遂，难道就能祛除重病、挽回性命吗？想到这里，我心中犹豫不决，拿不定主意。转念一想，病情已经到了这个地步，不吃药也是死，服药或许还有一线生机，于是下定决心试一试。

我开方：生大黄二钱，芒硝五分，甘遂末一分。药煎好之后，亲戚朋友全都上前劝阻我，我力排众人的劝说，一口气把汤药全部喝完。

服药之后，我立刻感觉到这服药和之前的汤药完全不一样。之前单用大黄、芒硝的汤药，刚咽下去就感觉药力径直下行到小腹，这是因为大黄、芒硝药性沉降、下行速度极快。这次服下大陷胸汤，大黄、芒硝的药力却没有径直往下走，反而在胸口、腹部之间来回游走，仿佛专门搜寻病邪所在。过了一段时间，排出大约一碗像黑色棉油一样的污物，顿时胸口豁然开朗，痛苦大幅减轻。

连续服用四五剂之后，我的饭量成倍增加，精神也变得饱满有活力。古人说用药辨证得当，就算是大黄、芒硝这类泻下药，也能起到补益的作用，读到这里我更加深信不疑。大陷胸汤和大承气汤，仅仅相差一两味药材，主治病症、药效却有着天壤之别，张仲景的经方精妙深奥，实在让人觉得不可思议！

之后我又连续服用十余剂，病痛已经消退了九成，原本不用再吃药就能痊愈。 但我误以为之前服用大陷胸汤只有好处、没有害处，想再多服一剂，彻底根除病根。

谁知道汤药刚咽下去，立刻感觉心口像被掀起、肺脏像被捶打，五脏六腑翻腾燥热，痛苦无法用言语形容。 我急忙用人参一两、黄芪五钱、半茶杯饴糖，连续服用两剂，身体才安稳下来。

我十分感慨，同样都是泻下的方药，先前单用大黄、芒硝，只白白耗伤正气；后来加上甘遂配伍，反而让精神日渐强健。所以我把整件事完整记录下来，写成这篇文章。”（摘自《医界春秋》）

仔细品读这篇文章，实在有无可估量的价值。为什么这么说？普通病人服用医生开的汤药，往往没法细致描述服药之后身体的变化；只有医生自己服用亲手开具的方药，才能细致体察身体感受，描述得真切详实。看王先生文中所说：“服下大陷胸汤后，大黄、芒硝的药力没有径直下行，反而在胸腹之间游走，如同搜寻病邪一般。” 这一句话道破了千年以来方药的隐秘，远胜过后世那些只会空谈理论的注解书籍，这就是亲身临床实践的珍贵之处！


医案：结胸

　　郭某，男28岁，农民。寒热倦怠，前医以表解法不效，继用润下又不下，病势趋重，远道前来求治。至则发病已6日，头痛项微强，热甚气促，不咳，按脘腹痞满而痛，寸脉浮而关脉沉，舌苔黄糙，此为伤寒大结胸证，以仲景之法，当下之，拟大陷胸汤方。

　　生大黄18克，玄明粉12克，甘遂9克，粳米1撮。 　　患者借宿邻近客栈，服第1汁药后约4小时，得畅泻积粪。傍晚其家属前来，容貌喜悦曰：“是否继服2汁？余告以再服无害。”越二日已能行走。（钟一棠，钟纯泮先生诊余案录.浙江中医，1964，12：9）《经方临证集要》

按：此例据脘腹痞满而痛，寸浮关沉，苔黄糙等特征，诊为大结胸证，主以大陷胸汤，其应如响。本案妙处在于诸峻药中加粳米1味，这样，既能监制硝黄峻烈之性，保养胃气，又能使其逗留于胸膈脘腹之间逐水泻热，此非精研伤寒论者不能进行如此化裁。

论：本条医案，头痛项微强，也同大陷胸丸证。——钟一棠医案


医案：结胸失治证

范某，女，22岁，农民。两岁时开始腹胀，其后发展到全身皆肿，肌肉变硬。下阴常流黄水，臭味异常。十多年来，病魔缠身，其父为之四处求医，未见显效。1969年8月，前来就诊：腹胀如鼓，胸胁满闷，皮色苍黄；全身肌肤胀硬。大便常秘结，所下如羊粪，已四日未行；下阴不断渗出臭黄水。舌质深红，苔黄燥，脉沉实有力。此为阳明腑证兼水热互结。法宜峻下热结，兼逐积水，以大承气并大陷胸汤加味主之：生大黄18g，厚朴30g，枳实30g，芒硝30g，甘遂1.5g（冲服），芜花1.5g（冲服），桑皮60go先服一剂，泻下燥屎十余枚，并臭秽黄水甚多，腹部硬胀消失大半。续服一剂，胸腹肿胀皆消，全身肌肤变软，下阴外渗之黄水亦止。因自觉病势顿减，加以客居成都，经济困难，遂停药回家。

不久邻友来告，已康复如常。1979年7月追访，病愈结婚，/并生一子。十年来身体一直很好。（《范中林六经辨证医案选》）

原按：患者虽病程颇长，因正值青春，素体阳旺。胸腹胀满，皮色苍黄，大便秘结，舌红苔燥，脉沉实有力，显然属阳、属热、属里、属实，正所谓“大实有赢状”。再观之大便硬结如羊屎，几日未行，应为阳明腑实，溶满燥实俱备无疑。然此证又现全身肌肤肿胀，从心下连及少腹，胀满尤甚，同时下阴流黄水而恶臭，皆为热结水积之象，即燥热结胸之证。由此形成阳明腑实为主，太阳结胸相兼，邪实病深，错综复杂之局面。热结须峻下，积水宜攻逐，病重不可药轻。因此，大承气与大陷胸汇成一方，大剂猛攻之，取其斩关夺隘之力。

膨胀系内科之重证。论治之关键，首在辨其虚实。一般而言，膨胀初起，气实病实，宜峻剂攻逐；若久病脏气日虚，则不宜峻消其胀。本例患者，虽病久而形瘦弱，但邪实而阳旺，故不可按久病多虚之常规论治。

按：范中林为火神派名家，以擅用附子著称，然而对阳证、实证亦颇擅长，观本案阳明腑实为主，太阳结胸相兼，邪实病深，病重不可药轻，以大承气与大陷胸汇成一方，大剂猛攻之，颇显功底。

原方中，系用甘遂15g（冲服），芜花15g（冲服），用量过重，疑为笔误，为安全起见，编者根据常规用量，改为甘遂1.5g（冲服），芜花1.5g（冲服），留待高明指正。《拍案称奇》

论：脉沉实有力，不是虚脉，就不是内伤虚证，这是外感，郁其里气之偏。全身浮肿，肌肉变硬，这是外感伤寒，表不解之象，肺郁内胀，则外形如浮肿，肺气不能下降，也不能外泄，此是肺胀虚肿之义。寒性收缩，肌寒不解，筋脉挛结，所以肌肉变硬，也就是伤寒体疼症的变象。皮色苍黄，汗内闭而经阳不解，所以湿热苍黄，沉实有力，此为阳明腑病之脉大，沉者近接胸，但本条结胸证不明显，阳明症明显。腹胀满痛者，此是燥屎急下之症，胸胁满闷者，此气上壅塞之象，大承气汤泻阳明胃肠，加上甘遂，连上焦胸膈壅塞，一块泻了。——范中林医案


医案：结胸

钟某，男，45岁。有胃痛病史。月余前曾感受风寒，自觉身不适。面部及全身浮肿，皮肤明显变黄。胃脘及胸胁胀痛，大便秘结，曾按胃痛治疗，病势不减。1960年10月来诊：胸胁及胃脘疼痛，胸脘之间，触之微硬而痛甚，胸部如塞，呼吸不利，口渴不欲多饮，大便已三日未行。舌质红，苔白黄腻。此为太阳阳明证结胸，法宜泄热逐水，破结通腑，以大陷胸汤主之：大黄3g，芒硝3g，甘遂3g（冲服），一剂，日分三服，得快利，止后服。其二诊：服二次，得微利；三次后，得快利。胸胁及胃脘胀痛顿减，浮肿及余证明显好转。遂停服上方，少进清热、化湿之品，以善其后。约半月病愈。（《范中林六经辨证医案选》）《拍案称奇》

论：全身浮肿，皮肤变黄，此是外感，表久不解，转为结胸，胃也燥盛。大陷胸汤，泻之则已。

　　为什么老是有大陷胸证与阳明腑症并见。大陷汤且与大承气汤就一味甘遂的区别。这个从圆运动升降病来理解也可以。太阳表闭，则所有的气都不能降下。太阳在表，肺主皮毛，皮毛一闭，则太阳经气不降，阳明经气也不降，少阳甲木经气也不降，肺气也不降，太阳传经，二日阳明，经病不解，腑也燥热，则会有腑热燥屎，肺气不降，气不化津，则为痰水上停，肺，胃，胆，太阳，四气壅塞，还有痰涎火热，结于胸膈。而结胸与胃腑燥热，二气最为多见，故会有结胸证与承气证，此二证最为多见。俱因外寒之闭，所以仲圣专门有条提纲，来论证结胸与腑热，二气俱见时，以结胸为主。 ——范中林医案


医案：大结胸

　　曾治门人徐同江之姊，时适怀孕六月。却值夏令，食物不慎，一日忽发胸腹大痛，转辗床褥，呼号叫喊，烦躁不宁，发热口渴，大便不行，舌白厚腻，诸医均谓胎动攻冲，势必流产，议论纷纷，不敢处方。余诊得胸脘胀实，按之更痛，断为结胸，用大陷胸汤加柴、芩、知母等，众医互视以目，咸皆腹非，其夫亦持方不敢购药，徐生以侍诊之故，深信经方，力主购服。进药后大便畅下，酣然入睡（因已两昼夜不得安睡故）。醒后诸症悉退，以理中汤调治，二三日而痊。《叶橘泉经方临床之运用》

论：这个是结胸病，见病知源，此无外感，结胸从何而来。此就是食物寒凉，导致胃逆，肺逆则生痰，胆逆则痞结，胸膈壅塞，所以结胸。舌白厚腻，是气不化津，按之更痛，胆木痞结，此是结胸之症，大陷胸汤，水泻则病愈。叶橘泉医案


医案：大陷胸病

　　康某，男，52岁，干部。患者身体素健，11月间，因患伤寒而发热恶寒，身痛体倦，虽服疏表发汗之剂，汗不出，而冷热不解。五六日胸部骤觉硬满疼痛，不任重按，口干苔腻，饮食减少，两脉弦滑，寸部尤甚。根据其发病过程和现有的症状，系属结胸证。因病情较轻，而拟小陷胸汤予之。连服2剂，病情不减，且胸部硬满更甚，按之如石硬，疼痛不能就枕，发热恶寒，呼吸困难，心中烦躁。凭脉审证，系典型的大陷胸汤证，遂以加味大陷胸汤予之。

　　辨证：表邪内陷，热与水结。治法：宣胸清热泻水。处方：瓜蒌仁24克（捣碎），大黄10克，芒硝10克，郁金10克，甘遂面1.5克（冲服）。 服药后，水泻7次，胸部硬满轻松，而呼吸亦觉通畅，饮食增加。因此药性烈，连服恐伤中气，遂嘱其服此药1剂后，继服疏胸和胃之剂，使胃气稍复，再以加味大陷胸汤予之，交替服用3次，而胸中硬满消失，疼痛亦较前顿减，呼吸自如，后以疏胸通络清热之剂，调理而愈。《邢锡波医案集》

论：本案外感，也没误下，也成结胸。从肺气内郁，津不雾化，胆胃俱逆，痰涎壅塞，结于胸膈理解。——邢锡波医案


医案：春温险证（脑膜炎）

何某，男，3岁，于1938年诊于重庆。病发热气急，呕吐颇频，迷睡昏沉，咬牙面青，角弓反张，手足抽搐，胃脘坚硬如石，病情险恶。其父母惊慌万状，手足无措，曾抱孩至医院请求急诊。经化验检查：诊断为脑膜炎，必须住院医治。因所需费用太巨．一时无法筹措，故服中药。

乃书一大陷胸汤： 制甘遂0．9克，大黄4、5克，芒硝4．5克（冲）。

前后连进3剂（制甘遂加至1．5克，大黄、芒硝各加至6克），服后下粪水及痰涎其多，抽搐止，呼吸平，病有转机。续与甘寒生津之剂而告愈。（哈尔滨中医1960；（11）；56）

按语：《素问?至真要大论》云：“诸热X瘛，皆属于火。”然本案除有火邪上攻外，亦有痰涎内停，痰涎内阻于胸脯，则胃院坚硬如石，呕吐频频。当用攻逐泻下之法，持有形之邪尽去．则无形邪热无所依附，其症自除。鉴于邪结部位在于胸脯，故用大陷胸汤治疗。固本方药力峻猛，故中病即止，改用计寒滋润之品调理善后。——张挚甫医案


医案：结胸证

天津罗某某，素有茶癖，每日把壶长饮，习以为常。身体硕胖，面目光亮，每以身健而自豪。冬季感受风寒历，自服青宁丸与救苦丹，病不效而胸中硬疼，呼吸不利，项背拘急，俯仰为难。经人介绍，乃请余诊。其脉弦而有力，舌苔白厚而腻。辨为伏饮踞于胸肠，而风寒之邪又比热入里，热与水结于上，乃大陷胸丸证。

为疏： 大黄6克，芒硝6克，停苈子，杏仁各9克， 水二碗、蜜半碗、煎成多半碗，后下甘遂末1克。服1剂，大便泻下两次，而胸中顿突爽。又服1剂，泻下4次此病告愈，而饮茶之嗜亦淡。（《新编伤寒论类方pl984：81）

按语：本案结胸证已具，非峻药不能攻逐于下。惟部位偏高，宜峻药缓攻，故用大陷胸丸药并重用白蜜半碗，取其甘缓之性，使药力留恋于上焦，不致有下之过急而伤正留邪之弊。——刘渡舟医案


医案：咳喘（喘息型支气管炎）

林某某点，2个月，1985年7月27日入院。患儿咳嗽6天．气急3天，伴发热、烦躁不安、厌食。当地医疗站治疗无效后转入我院。查：体温38℃，气急，烦躁不安，鼻冀煽动，口唇红，咽部轻度充血。双肺弥漫性痰呜、湿呼及喘鸣音；心音强，140次／分。胸透；双肺纹理增粗模糊。西医诊断：喘息型支气管炎。经抗菌素、激素、补液等处理3天乏效，病情转危，邀余会诊。诊见：神志欠清，脸色苍白，胸满腹胀如球，脐外突约1．5厘米，呈透明状。咳嗽，气急而喘，鼻翼煽动，大便3天未通，舌质红，苔薄腻，指纹紫红在风关。证系痰热内童。治宜清上泻下。

用大黄（后入）、杏仁、桑白皮、停苈子（布包）各3克煎服。 2剂后，便泻3次，神志转清，喘息干，腹胀消；再服2剂，体温下降，咳嗽止，能吸乳，肺部痰呜、湿哗音消失，住院9天出院，至今未再复发。（四川中医1985）

按

本案咳喘为痰热壅肺。肺与大肠相表里，痰热壅肺，肺失宣降，肠腑不通，浊气上攻，咳喘更甚。治宜大陷脑丸清上泻下，使太阴肺热随阳明胃肠邪热下行而去，以复肺主肃降之权，达到平喘目的。又虑小儿形气未充，肺娇胃弱，故去芒硝与甘遂，代之于桑白皮清泄肺热，协同停苈子发挥效用。

补述：尤在径：“按大陷胸与大承气，其用有心下与胃中之分。以愚观之，仲景所云心下者，正胃之谓；所云胃中者，正大小肠之谓也。胃为都会，水谷并居，清浊未分，邪气入之，夹痰杂食，相结不解，则成结胸。大小肠者，精华已去，糟粕独居，邪气入之，但与秽物结成燥粪而已。大承气专主肠中操粪，大陷胸并主心下水食。燥粪在肠，必借推逐之力，故须积朴；水食在胃，必兼破饮之长，故用甘遂。且大承气先煮枳朴，而后内大黄；大陷胸先煮大黄，而后内诸药。夫治上者制宜缓，治下者制宜急，而大黄生则行速，熟则行迟，盖即一物，而其用又有不同如此。”——林文谋医案


详解 大陷胸汤

大陷胸汤 大黄六两(去皮)，芒硝一升，甘遂一钱匕 上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末。温服一升，得快利，止后服。 伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。

提要：大陷胸汤证。

解释：本条是太阳表证未经误下，邪热内郁协水饮而成结胸之证。伤寒六日，六经主气已周，七日仍复太阳，客邪不从表解而传于里，邪热郁遏，协原停之水饮，互结于胸膈之间，而成结胸热实较重之证，虽不因误下，而邪热与水饮亦结实于胸中。脉沉主里，脉紧属邪实主痛，故水与热结实胸下而作痛，按之如石硬者，非他药所能攻下，必以大陷胸汤于水热互结之处而攻下，使无形之邪热与有形之水饮一并廓清矣。

太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。

提要：汗下后结胸与阳明腑实的辨证。

词解：

①日晡：即下午申酉二时，是阳明主气之时。

②小有潮热：申酉二时热度较高，有如潮水势。

解释：太阳病重发汗不解，是因病人胸部素有停饮，医见汗之不愈，又复下之，以致表邪内陷，与停饮互结于心下。由于汗下不当致亡其津液，津液虚，则胃肠热实而燥结。津液亡于下，故不大便五六日；津液亡于上，故舌干燥而渴饮；阳旺于申酉二时，故日晡小有潮热；水热既互结于心下，而胃肠又见燥结，故从心下至少腹硬满而痛甚，手不可近触。此虽与阳明腑证病因和病证相同，但本证则以水热结胸为主，胃肠燥结为次，因日晡只有小潮热，且无谵语，可见其阳明燥结不甚，故不用大承气汤专下燥结，而应以大陷胸汤主之，使胸膈之水与热得消，而肠胃之燥结亦解矣。

伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之。

提要：大柴胡汤证与大陷胸汤证的辨别。

词解：

①往来寒热：寒来则热往，热来则寒往，即忽而发热恶热，忽而热退又恶寒。

解释：本条分两段解释。

第一段：伤寒十余日，绝无不服药之理，或因汗下不得其法，致表邪内传，热结在里，复见往来寒热，是病邪传入阳明涉及少阳兼病。虽有里实，亦不能单纯攻下，应以大柴胡汤一面和解少阳之邪，一面通下肠胃之热结。大柴胡汤方，详少阳病章。

第二段：伤寒十余日，表邪内传，热结在里，协原停之水饮互结于胸胁，外虽不发高热，而内热熏蒸，故但头微汗出，余处无汗，致水饮不得外泄，停留而不行，故以大陷胸汤逐其停饮而泻邪热。

按语：本条症状不够充足。第一段：热结在里，如邪入阳明化燥，必兼见渴饮、大便难，才能与大柴胡汤以解少阳阳明之邪。第二段：凡用大陷胸汤，必须查实太阳表热内陷，挟停饮互结于胸胁，而见舌燥渴饮、胸胁硬满而痛、大便不利、脉沉紧等，方才为对证；如无表热内陷，只有水饮内停，证见胸胁满痛，舌苔白滑，不渴饮，虽大便不利，又为寒实水饮结胸，大陷胸汤绝不可轻试。当视其体质较健者，轻则用甘遂半夏汤，重则可与十枣汤，逐水下行；其体质较弱者，又当以大建中汤或四逆汤加桂枝、茯苓、猪苓温中扶阳，化气行水。

再按：单纯阳明肠结燥结之证，内无停饮，亦绝不可用大陷胸汤，因此方中甘遂泻水，更使真阴涸竭故也。临床时，务须辨证施治为要！甘遂半夏汤和大建中汤，见《金匮要略》。

伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也。大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。

提要：柴胡、陷胸、泻心等汤证治。

词解：

①蒸蒸而振：蒸蒸是形容其发热较甚，振是恶寒甚而振战，蒸蒸而振，是正邪相争，正胜邪负，其邪溃退之象。

解释：本条小柴胡证、大陷胸与痞证各不相同，必须鉴别。现分三段解释如下。

第一段：太阳伤寒五六日，为少阴厥阴主气之期，因其人体质较健，适病邪当未传入三阴，而传留于少阳，故呕而发热及口苦、咽干而目眩，寒热往来或胸胁苦满等证已具，应以小柴胡汤和解，使病邪枢转外出从太阳肤表得微汗而解。医者不识六经辨证，而以他药误下之，犹幸抗力较强，病邪尚未内陷，而柴胡证仍在，故不为逆，仍可以小柴胡治之。服后正气得药力相助，遂起而抗邪，正邪相争，正胜邪负，则客邪溃退，得少阳之枢转而达于表，故见蒸蒸发热较甚，客邪由肤表将出而未出，致恶寒甚而振战，继复发热，汗出而解。

第二段：少阳半表半里之邪被误下后，邪热内陷，协心包之热和原停蓄之湿痰水饮互结于心下，故心下满而硬痛，此为水热结胸之证。但必兼见舌干口燥、渴喜冷饮、大便不利、小便短赤、精神不甚衰等证，才宜用大陷胸汤，如仅“心下满而硬痛”一证，则证据不够充分，大陷胸汤必须慎用。

第三段：若误下后，心下但满而不硬痛者，是误下伤中宫之阳，致少阳之邪热内陷，协心包之火聚结胸中，因无湿痰水饮，故为无形之气痞。此际小柴胡汤已不适用，而宜用半夏泻心汤，寒热并进以清心包之热而不寒中。

吴佩衡(1888-1971年)，名钟权，四川人，1921年至云南行医，云南四大名医之一，当代火神派的重要传人之一。


医案：高热

李某，女，15岁。病起于外感，高热，39.5℃，头痛，肢体酸楚。至五六日后，突发上腹部疼痛，午后发热更甚，经某医院诊断为急性腹膜炎，准备收入住院治疗。其父考虑到经济比较困难，转而求治于中医。切脉弦紧有力，舌质红绛而苔腻，皮肤亢热，腹部板硬疼痛拒按，大便已七日未解，小便短赤，时发谵语。此为邪热内陷，与水饮相互凝结而成结胸证，宜急下之。

大黄6克 芒硝6克 甘遂末1克（另包） 冬瓜仁15克 苡米15克 桃仁9克 滑石9克 芦根15克 先煎大黄等物，汤成去滓，纳入芒硝微沸，再下甘遂末和匀，温分二次服下。初服后约一小时，大便作泻，但不畅快；二服后不久，大便与水齐下，随之脘腹疼痛顿释，发热渐退。嘱令糜粥调养而愈。

按

大陷胸汤是治疗大结胸证的主方，泄热逐水的力量较为峻猛，临床施用时要注意药量宜轻，中病即止。尤其是甘遂一物，性猛有毒，难溶于水，不但要注意其用量，而且要用粉末冲服，才能发挥疗效。临床辨大结胸证，要抓住以下特征：一是脉沉紧有力；二是胸腹部位硬满疼痛，按之硬如石。因为其病位比较广泛，“从心下至少腹硬满而痛”，所以称之为大结胸。从诊断角度看，仲景所谓的“按之石硬”或“不可近”，一方面说明了病证的严重程度；另一方面则提示医家，凡临证诊疾，有腹部疾患者必须进行腹诊，亲手切按，以别病情。比如大结胸证与阳明腑实证，二者均可出现高热，脘腹疼痛拒按以及大便燥结不下等症状，但如果在腹诊中发现按其腹而石硬，就属结胸证，否则便是阳明腑实证。



2026-07-13 14:36

大陷胸汤 竟