清骨散(方歌)

组成

银柴胡 一钱五分（5g）　　胡黄连　　秦艽　　鳖甲 醋炙　　地骨皮　　青蒿　　知母 各一钱（各3g）　　甘草 五分（2g）。

方歌

清骨散用银柴胡，
胡连秦艽鳖甲扶，
地骨青蒿知母草，
骨蒸劳热保无虞。

清骨散主银柴胡
胡连秦艽鳖甲辅;
地骨青蒿知母草,
骨蒸劳热一并除。



用法

水二盅，煎八分，食远服（现代用法：水煎服）。

功用

清虚热，退骨蒸。

主治

肝肾阴虚，虚火内扰证。骨蒸潮热，或低热日久不退，形体消瘦，唇红颧赤，困倦盗汗，或口渴心烦，舌红少苔，脉细数等。

方解

本方证由肝肾阴虚，虚火内扰所致。阴虚则生内热，虚热蕴蒸，发为骨蒸潮热，心烦口渴；虚火上炎，则唇红颊赤；虚火迫津外泄，故夜寐汗出；真阴亏损，不能充养肌肤，日久遂致形体消瘦；舌红少苔，脉象细数均为阴虚内热之候。因本方证重点是虚火为患，而虚火不降，则阴愈亏，阴愈亏而火愈炽，故治应以清虚热为主，佐以滋阴。方中银柴胡味甘苦性微寒，直入阴分而清热凉血，善退虚劳骨蒸之热而无苦燥之弊，为君药。知母泻火滋阴以退虚热；胡黄连入血分而清虚热；地骨皮凉血而退有汗之骨蒸，三药俱入阴退虚火，以助银柴胡清骨蒸劳热，共为臣药。秦艽、青蒿皆辛散透热之品，清虚热并透伏热使从外解；鳖甲咸寒，既滋阴潜阳，又引药入阴分，为治虚热之常用药，同为佐药。使以甘草，调和诸药，并防苦寒药物损伤胃气。本方集大队退热除蒸之品于一方，重在清透伏热以治标，兼顾滋养阴液以治本，共收退热除蒸之效。

运用

1、辨证要点：本方为治疗骨蒸劳热的常用方。以骨蒸潮热，形瘦盗汗，舌红少苔，脉细数为辨证要点。

2、加减变化：若血虚者，加当归、白芍、生地以益阴养血；嗽多者，加阿胶、麦门冬、五味子以益阴润肺止咳。

3、现代运用：可用于结核病，或其他慢性消耗性疾病的发热骨蒸，属阴虚内热者。



医案：低热

长沙，有个3岁小孩发烧四五个月，多方医治无效，有人推荐他来找我，记者就带他来门诊找我，还问这是不是绝症。我看就是一个夏季热，只不过由于长期低热，小孩已经骨瘦如柴，面白无华，疲乏食少，口干，尿少，这是由于暑热导致的气阴两伤。此小孩以阴虚为主，我给他开了清骨散合益胃汤，几付药就退烧了。

医案：畏寒 高热

一个小伙子，高热40天，最高达40℃，西医做了各种检查，只确诊了慢性胆囊炎，其他还怀疑白血病、胰头癌，等等，总之退不了烧。我一问病人，得知他是寒热往来，每天发作四五次，先畏寒，后紧接着发高热，胸脘及腹部胀而痛，口苦，恶心欲呕，大便秘结，两三天一行，其舌苔黄白而特厚腻，脉弦数。我说：“这个病应该可以治。”因为我已经抓住了它的特点了：第一，寒热往来；第二，胸闷脘痞、泛恶；第三，舌上苔厚如积粉，这不就是“邪伏膜原”证吗？当然，他还有口苦、呕逆，所以我就给他开了达原饮合大柴胡汤，服药2剂就退烧了。旺旺医院就轰动了，第二次去就请我会诊了5位危重病人。如果我对温病学得不熟，就治不好这个病。

医案：脓肿

男性，39岁，是K威特的一位飞行员。他全身长脓包，在其前后阴周围部位及腹股沟部、腋窝部、颈部几处的肌肉深层频发肿块，发则持久不溃，疼痛难忍，伴全身发低热，已有2年，西医诊断为多发性深部脓疡。在科威特治过，也到US治过，服药未能控制，每次局部手术切开从深部排脓，切开了又长，长了又切开，已切过30余刀。我看到这个病人的时候，他睡在床上不能下地，说话声音低微，走路不稳，有气无力，一条腿迈不动，疼痛，前阴左侧腹股沟处还长有一个脓包未切除，前几天还曾开了一刀，刀口还没完全愈合，仍贴着敷料。他还有点发烧，但体温不超过38℃。他不能吃饭，每天喝一点点牛奶，下楼、上楼、坐电梯全靠他的哥哥扶着，躺在床上、坐在沙发上要起身也要他的哥哥扶。他身上刀口上面又是刀口，刀口旁边也是刀口，横一刀、竖一刀，刀痕累累。舌淡苔薄，脉象虚细。

这个病人的难点在哪？一个问题就是深部的脓疡还在接二连三地长，这也是他要来解决的主要问题。但是现在还面临一个更重要的问题，就是一派的虚弱证候，胃气伤了，不能饮食，体虚比较严重，不能走路。现在既要解决他长脓包的病，还要解决他目前的虚弱，怎么办呢？

我当时考虑，先解决虚弱，把人救了再说，然后再来治病，这就是我当时确定的方案。我给他开了一个香贝养荣汤，这是第一个方，先救正气。香贝养荣汤也是常用方，尤其是外科的常用方。吃了10付之后，病人能够吃饭了，可以起床了，能够下楼了，还跑到长沙去看风景。这就好办了，下一步就开始治疗那个长肿块脓包的病症了。

这个脓包是什么病呢？按照我们中医外科的辨证纲领，应该分阴阳。阴者，深层的脓肿，称为疽；阳者，浅表的脓肿，称为痈。阳证是发热的，阴证是不发热的，阳证是易溃的，流脓血的，阴证是不易溃的，是流水的，这是严格的区分。那这个病人的脓包算痈还是算疽呢？我到现在都还没搞清楚，如果是疽，可切开以后是脓血；如果是痈，可根本流不到浅表来。我虽然把这个病治好了，但到现在还下不了定义。我们的外科书上不是有个流注吗？《医宗金鉴》中说流注是“留结肌肉筋骨间”，又说“溃近骨节治难痊”，意思是留连筋肉骨髓间，是不容易溃散的。但是流注是到处发生，而这个病人只局限在阴部、腋下和颈部，只有三个地方，所以这个病到现在我还没有给它确定一个中医的名称。这里也只好用了西医的术语——深部脓肿。

那这个病人第二个处方开什么？他是在深部溃脓，总是不到浅表来，厉害的时候也会发低热。为什么老是在里面化脓？为什么不能顶出表层？要怎么才能解决这个问题？想来想去，用了一个黄芪透脓散，又是一个外科方。黄芪透脓散可以补气、透脓，不让脓肿在深层发展，让它到表皮来，到了表皮也好处理些，免得西医同志去开刀，因为长在表皮可以敷金黄散或二味拔毒散。我还没想到彻底根治，就是把脓肿先“顶”出来再说，这是第一个想法。再一想，可能还不够。他总是那么长脓肿，长了好几年，源源不断地长，肯定是热毒深伏、瘀热内结。所以按照这样的想法，第二个方就开了一个犀黄丸，有乳香、没药、犀牛黄、麝香。

病人服了三个多月的药，把这个顽固病症彻底治愈了。由此我得到了中医外科方面的一个重要临证经验。

医案：忍小便则手掌心胀痛

经脉辨证能否正确应用，关键在于对经络的熟悉与否。如果运用熟练，往往可以出奇制胜。举个例子，一个忍小便则手掌心胀痛的病人。患者68岁，女性。她的病情主要是小便比较频，但是尿色不黄，如果正在做事，有时一时脱不开身来，忍几分钟再上厕所就出问题。一般人忍尿应该是膀胱胀痛，可她不是，她是两手的手掌心正中与手腕相连处胀痛，且胀痛逐步加剧。马上去厕所把小便一解，手掌心就不疼了，试着多忍一下就又胀又疼受不住。到医院去看病，先检查膀胱，做了膀胱镜检，结果正常。又化验小便，没有蛋白尿，没有血尿，也没发现什么细菌，膀胱也没有肿瘤，也不能确定她是膀胱炎。于是就给她的手掌照X线片，骨头是好的，从外面看也没长什么东西。

我当时就问我带的三个学生，我说这个病你们怎么考虑？他们都是摇头，当然摇头啊，我也会摇头的。这个病人病了两个月时间没治好？谁不摇头啊？膀胱胀尿怎么连到手心来了？手心与排尿有什么关系？她为什么反应是手心痛？她为什么不反应在少腹痛？患者两手的手掌心正中与手腕相连处胀痛，这个地方是劳宫、神门穴，是手少阴心经、手厥阴心包经所过的位置，这是第一，抓住它的部位所在。

但为什么膀胱有尿的时候会影响到手心疼呢？膀胱由肾所主，膀胱者，水腑也，水腑由水脏所主，肾是水脏。而心是火脏，水是克制火的，因此就有水气可以凌心的病理。通常我们所讲的水气凌心证，它是欺凌心脏，所以水气欺凌心脏的时候可以出现胸闷，可以出现心悸，可以出现气短，甚至还可以出现头眩。可是，这个病人也是水气凌心，但它没有到心脏所在的部位，而是到它经脉所过的部位了，这为什么不可以呢？这不就证实了中医的这个理论吗？我们只能按照中医的这个理论，按照中医的思维逻辑去分析，不能凭空想。膀胱憋尿不可能跑到手掌心这儿来，但它可以影响到经脉所过部位。再深一点讲，《灵枢·经脉》有一句原文：“心手少阴之脉……是主心所生病者……掌中热痛。”这个病人她手心并不热，只是痛，掌中痛不也是一样吗？那也是心手少阴经脉的所生病。

于是我很快就把这个问题想清楚了，就是水气凌心，凌到手少阴心经的经脉了。那么用什么方？这就作难了。这个病人的辨证，我仅仅花了一分钟，但是这个病的处方，我足足想了三分钟。

利水的方药，解决膀胱气化的方药多得很，例如五苓散、茯苓甘草汤、茯苓泽泻汤、猪苓汤、苓桂术甘汤，很多的方，选用哪一个？要解决膀胱气化的问题是容易的，问题就在于什么药能到手掌心这个位置去止痛，这是难点所在。我突然想到春泽汤，春泽汤是五苓散加人参。又一想我加人参干什么？我可以加丹参，人参是益气的，我改成丹参不就可以通心脉了吗？这是变化的春泽汤，实际上还不能讲是春泽汤，只能讲是五苓散加丹参，但是我是由春泽汤想到的。所以这个病人的方就是用了标准的、完整的五苓散加丹参，五苓散有桂枝，它也是可以通心阳的。丹参用了30g，在这个方里就显得特别突出，其他的药都是常用量，10g或15g，唯独丹参是用30g。10付药过后，病人好了，第二次来患者已经不疼了，现在也可以忍尿了。

这个病古人没有记载，除了《灵枢·经脉》有过这么一点点相关记载之外，再也没有哪位医家在医书上明确记载了忍小便就手掌心胀痛这样的医案。所以，这是一个临证难得的经验。

医案：失眠、恶寒

这位患者来自福建，我没有亲自去看，是通过电话询问的。一中医学院的老师请我帮忙看个病，患者是她母亲，70岁，是一位教师，已经退休，患长期失眠30年，完全是依靠安眠药来维持，每晚一般就睡两三个小时，如果不吃安眠药就睡不了，也偶尔会睡四五个小时，那是最好的情况。病人伴有气短、乏力、心悸。对于失眠她恐怕已经习以为常了，问题就在于近10年来出现了另外一个突出的症状——特别地怕冷。我就问她哪些地方最冷？她说最冷的就是胸腹部。冷到什么程度呢？第一，在大热天必须用棉毯把胸腹部裹住；第二，她吃的饮食都是非常烫的，温度要特别高，稍微一降温，即使是温的东西，一进肚子就觉得特别地冷，温的东西一进去就像吃了冰块一样，整个身子都冷了。其余的症状还有足跟痛，腰背部冷痛。

由于长期的失眠，病人表现出一派的虚证，如气短、乏力、心悸。这个病人的症状特点第一就是失眠，长期的顽固性失眠；第二就是特别地寒冷，而且以胸腹部最为突出。我没有看舌也没有把脉，是那位老师给我讲的舌和脉，但我总觉得不放心，因为没有亲自看。当时想了一下，就立即在电话里口述给她一个处方。

是怎么考虑的呢？这个病人是失眠病人，我们中医内科里讲失眠的辨证选方第一个是心肾不交证，主方是交泰丸；第二个是阴虚火旺证，主方是黄连阿胶汤；第三个是肝阴虚证，主方是酸枣仁汤；第四个是痰浊内扰证，主方是温胆汤，如果有热就用黄连温胆汤；还有胃中不和证，用保和丸。我们的中医内科学教材从一版到七版，我都认真读过，基本上都是讲的这几个内容。

其实，关于失眠的辨治还有一个更重要的内容，是我们教材上从来没有提到过的，但在我们中医经典里面讲到。《灵枢·邪客》曰：“卫气者……昼日行于阳，夜行于阴……今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴……阴虚，故目不瞑。”目不瞑就是目不眠，这段话的意思是说人体卫气循环，白天行于表，夜晚入于内脏，这叫阳入于阴，假定有厥逆之气客于内脏，卫气就不能入于阴分，于是阴虚（这个阴虚是指内部的阳气虚，不要把它看成一般的阴虚，这个阴是指部位，造成了内部的阳气虚），而且必定是在晚上，于是乎阳不入阴。笼统地讲是卫气与营气不和，营卫失调，于是出现失眠。当然不只是《灵枢·邪客》提到这个问题，《内经》有三个地方也都讲到这个问题，《灵枢·大惑》《灵枢·营卫生会》都讲到这个问题，营卫不和、卫气不能入阴就可以造成失眠。换句话讲，就是营卫失调，卫气比较虚弱，可以出现失眠。

这种病人在临床上确实是少见，特别少见。我们通常所见到的往往是痰饮内扰的、阴虚火旺的、心肾不交的，这些比较多。这个病人比较特殊，为什么我会这样考虑呢？因为她有一个典型的、突出的恶寒畏冷的症状，而且是在胸腹部。张景岳描述胸腹部位是躯壳，人的躯壳包罗诸脏，脏腑都被它包罗在内。内部阳气不足，所以她就觉得胸腹部寒冷如冰，因此当时就考虑这是卫阳不能入阴所引起的，简单地讲就是营卫不和出现的失眠。这就是当时辨证的依据。

用什么方呢？《内经》有一个半夏秫米汤，原文是这样讲的：“饮以半夏汤一剂，阴阳以通，其卧立至。”秫米就是糯小米，西北地区特别多，过去发粮票的时候，买糯小米还挺不容易的，是属于细粮的，北方人把这个当作补品吃。

这个方我总嫌它不足，营卫失调，卫气正衰，人这么冷，只用一个半夏秫米汤能解决问题吗？不仅要治她的失眠，更要治她的寒冷，解除病人的痛苦，所以我嫌它不足。半夏秫米汤是肯定用的，再加个什么方呢？加了个桂枝加龙牡汤。这个方张仲景是用来涩精的，也是按照“阳密乃固”的理论来认识的。《内经》讲：“阳气者，精则养神。”阳气致密就可以固神，阳密安神，所以加了一个桂枝加龙牡汤。同时我把龙骨改成了龙齿，因为龙齿的安神作用强。

这个病人就用半夏秫米汤合桂枝加龙牡汤原方，没有加减，只是把龙骨换成龙齿了。吃了30付，来了电话，第一句话就是感谢，第二句话就说病人胸腹部的棉毯已经甩掉了，第三句话就是现在可以睡5个小时了，安眠药已经不用了。这就基本上解决了大问题。于是我让她再服30剂，这个病人估计要吃3～4个月的药才能把病情完全稳定下来。

医案：鼻黑

有位女性患者，26岁，主要问题是鼻准部生一黑色斑点，就像没有洗干净，整个鼻准头是黑的，猛一看好像是个黑痣，仔细一看这个黑点并没有突出皮肤，全部在鼻头上，就好像有些人生下来就有的那种黑胎记。但这个病人的鼻头黑色斑点不是生来就有的，就是这一年多才开始出现，而且一开始不重，现在越来越重，就像涂了黑墨水，我第一眼看到时还以为是没洗干净。由于严重影响美观，病人很着急。我就问她还有什么病，有没有受伤，她回答都没有，也没有去美容院美容。脉比较正常，舌苔薄黄腻。

我又问患者胃里有没有不舒服的感觉。我的一个学生感到奇怪，忍不住马上就发言：“老师，你怎么问她胃里有感觉没有？”我先让学生自己去想。果然，这个病人有症状，她说胃里不舒服，吃多了不舒服，饿了也不舒服，一吃冷的也不舒服，一吃辛辣的也不舒服，尤其是生气时更不舒服，而且一遇到刚才讲的这些因素，比如吃冷的、吃辛辣的、情志刺激，马上就反映到鼻子，鼻子就黑得更厉害，黑得更快，整个鼻准头全是黑的。于是我告诉学生，这不就与中焦脾胃有直接的牵连吗？

鼻准属脾，鼻翼属胃，整个鼻子头不就脾胃所主吗？因此我刚才问她是否胃里不舒服，就是要了解她有没有脾胃的症状。她果然就有胃中嘈杂，果然就受情志影响。

患者的脉还是比较正常，舌苔薄黄腻。薄黄腻苔意味着胃中有湿热，那么这就是胃中湿热造成的瘀阻，反映到它所主的外表部位。因此要治鼻准头的黑斑，就一定要清除中焦的湿热，要治脾胃，离开了脾胃，这个病肯定是治不好的。

所以，我马上就选用了朱丹溪的越鞠丸。越鞠丸有五味药，是个常用方，很平淡的方，但越鞠丸里没有祛瘀的药，虽然是治六郁的方，虽然有香附，但它不能祛瘀，只能疏理气血，所以必须加祛瘀的药，于是我加了两味药——归尾、红花，就用越鞠丸加当归尾和红花。

吃了一个月的药，患者鼻准头的黑色完全消掉了。最近，这个病人又来了，因为生小孩以后鼻准部又有了一点黑斑，但是比过去小，只有原来四分之一那么大。说明这个病还没有完全根治，脾胃的湿热还没有彻底清除，于是还是治疗脾胃，进一步清除中焦脾胃的湿热。

清骨散 竟