清燥救肺汤(方歌)

组成

桑叶 经霜者，去枝、梗，净叶三钱（9g）　　石膏 煅，二钱五分（8g）　　甘草 一钱（3g）　　人参 七分（2g）　　胡麻仁 炒，研，一钱（3g）　　真阿胶 八分（3g）　　麦门冬 去心一钱二分（4g）　　杏仁 泡，去皮尖，炒黄，七分（2g）　　枇杷叶 一片，刷去毛，蜜涂，炙黄（3g）

方歌

清燥救肺参草杷，
石膏胶杏麦胡麻。
经霜收下冬桑叶，
清燥润肺效可夸

清燥救肺桑杷参,
麻仁石阿麦甘杏,
温燥伤肺气阴亏,
清燥润肺益气阴。

清燥石桑胶麦麻，
杷杏人参甘草拿。

清燥救肺桑麦膏,
参胶胡麻杏杷草,
清宣益肺养气阴
温燥伤肺气阴耗。


用法

水一碗，煎六分，频频二三次，滚热服（现代用法：水煎，频频热服）。

功用

清燥润肺，养阴益气。

主治

温燥伤肺，气阴两伤证。身热头痛，干咳无痰，气逆而喘，咽喉干燥，鼻燥，心烦口渴，胸满胁痛，舌干少苔，脉虚大而数。

方解

本方所治乃温燥伤肺之重证。秋令气候干燥，燥热伤肺，故头痛身热；肺为热灼，气阴两伤，失其清肃润降之常，故干咳无痰、气逆而喘、口渴鼻燥；

　　《素问.至真要大论》说：“诸气膹郁，皆属于肺”，肺气不降，故胸膈满闷，甚则胁痛。舌干少苔，脉虚大而数均为温燥伤肺佐证。治当清宣润肺与养阴益气兼顾，忌用辛香、苦寒之品，以免更加伤阴耗气。方中重用桑叶质轻性寒，轻宣肺燥，透邪外出，为君药。温燥犯肺，温者属热宜清，燥胜则干宜润，故臣以石膏辛甘而寒，清泄肺热；麦冬甘寒，养阴润肺。

石膏虽沉寒，但用量轻于桑叶，则不碍君药之轻宣；麦冬虽滋润，但用量不及桑叶之半，自不妨君药之外散。君臣相伍，宣中有清，清中有润，是为清宣润肺的常用组合。《难经.十四难》云：“损其肺者，益其气”，而土为金之母，故用人参益气生津，合甘草以培土生金；胡麻仁、阿胶助麦冬养阴润肺，肺得滋润，则治节有权；《素问.藏气法时论》曰：“肺苦气上逆，急食苦以泄之”，故用少量杏仁、枇杷叶苦降肺气，以上均为佐药。甘草兼能调和诸药，是为使药。全方宣、清、润、降四法并用，气阴双补，且宣散不耗气，清热不伤中，滋润不腻膈，是为本方配伍特点。

原方中石膏煅用，颇具深意。《本草纲目》谓：“石膏，古法惟打碎如豆大，绢包入汤煮之，近人因其寒，火煅用过，或糖拌炒过，则不妨脾胃。”喻昌创制本方自称“大约以胃气为主，胃土为肺金之母也……盖肺金自至于燥，所存阴气，不过一线耳……伤其胃，其人尚有生理乎。”石膏大寒质重，主归肺胃经，喻氏将其煅用，且用量极轻，是取其清肺热而不伤胃气之意。同书所载竹叶黄连汤方下，亦注明石膏用煅，可见喻氏组方用药之精细，足资启发。

本方与桑杏汤同治温燥伤肺，但邪气有深浅，病证有轻重。桑杏汤证属温燥邪伤肺卫，肺津受灼之轻证，症见身热、咳嗽不甚、右脉数大者，治以轻宣清透合以凉润为法；清燥救肺汤证为燥热伤肺，卫气同病而气阴两伤之重证，症见身热较高、咳嗽较频，甚则气逆而喘、胸膈满闷、脉虚大而数者，治以清宣润肺与养阴益气并进。

君——石膏辛甘而寒，清泄肺热；桑叶辛凉，宣泄肺热。
臣———麦门冬、阿胶养阴润肺。
佐——人参、甘草益气健脾；杏仁、枇杷叶苦降肺气；麻仁润肠而泄肺热。
使——甘草甘温，调和诸药。
诸药相合，共奏清燥润肺之功。

运用要点：本方为治燥热伤肺的代表方剂，临床应用以身热，干咳少痰，咽燥鼻燥，舌红少苔，脉虚大而数为辨证要点。此证的基本病理是：温燥犯肺，宣降失常，津气两虚。

运用

1、辨证要点：本方为治疗温燥伤肺重证的常用方。临床应用以身热，干咳无痰，气逆而喘，舌红少苔，脉虚大而数为辨证要点。

2、加减变化：若痰多，加川贝、瓜蒌以润燥化痰；热甚者，加羚羊角、水牛角以清热凉血。

3、现代运用：本方常用于肺炎、支气管哮喘、急慢性支气管炎、支气管扩张、肺癌等属燥热犯肺，气阴两伤者。

4、此方首开治疗外感燥热之端，凡燥热伤肺，热象显著，即可使用。 痰多，可加贝母、瓜蒌清热化痰； 血枯，可加地黄滋阴补血； 心肝火旺，木火刑金，可加水牛角、羚羊角或牛黄清心肝之火。

亦不限于外燥，审其肺阴亏损，宣降失常，均可使用。 5、印会河以咳喘白沫为主症，不论其为肺炎、肺结核、慢性支气管炎、肺气肿等病，见此证即用此方，效果非常明显。 虽不能尽愈诸疾，但对缓解证象有比较满意的疗效。



文献

1、原书主治：《医门法律》卷4：“治诸气膹郁，诸痿喘呕。”

2、方论选录：罗美《古今名医方论》卷1录柯琴：“古方用香燥之品以治气郁，不获奏效者，以火就燥也。惟缪仲淳知之，故用甘凉滋润之品，以清金保肺立法。喻氏宗其旨，集诸润剂而制清燥救肺汤，用意深，取药当，无遗蕴矣。石膏、麦冬秉西方之色，多液而甘寒，培肺金主气之源，而气不可郁。

土为金母，子病则母虚，用甘草调补中宫生气之源，而金有所持。金燥则水无以食气而相生，母令子虚矣，取阿胶、胡麻黑色通肾者，滋其阴以上通生水之源，而金始不孤。西方虚，则东方实矣，木实金平之，二叶秉东方之色，通于肝，枇杷叶外应毫毛，固肝家之肺药，而经霜之桑叶，非肺家之肝药乎?损其肺者，益其气，人参之甘以补气。气有余便是火，故佐杏仁之苦以降气，气降火亦降，而治节有权，气行则不郁，诸痿喘呕自除矣。要知诸气膹郁，则肺气必大虚，若泥于肺热伤肺之说，而不用人参，必郁不开而火愈炽，皮聚毛落，喘而不休，此名之救肺，凉而能补之谓也。若谓实火可泻，而久服芩、连，反从火化，亡可立待耳。愚所以服膺此方而深赞之。”



医案：皮肤病（银屑病)

许某，女，21岁，1998年9月22日诊，患者全身皮肤如鳞屑状脱落约有两年之久，多方治疗无效，甚是苦恼。现鳞屑状皮损处，色红暗并微高出皮面，摸之粗糙，抓之皮热色红，无渗液，皮损处搔痒，伴有咽喉轻微红肿，咽中有阻塞感，饮食睡眠尚可，二便一般，月经量少色红，舌红苔黄偏厚，寸脉浮，证属：燥犯肌肤，伴上焦湿热。

处方：党参15g、甘草6g、枇杷叶10g、生石膏10g、阿胶10g（另烊）、杏仁10g、麦冬10g、桑叶10g、银花15g、连翘15g、马勃10g（布包）、牛蒡子10g、射干10g、紫荆皮10g 七剂后皮肤搔痒减轻，咽梗也减，继用原方坚持服用，上方加减共服用约30剂后，鳞屑尽除，病告痊愈。

按：本案皮损如鳞屑状，粗糙碍手，此为燥犯肌肤，咽红咽阻，舌苔黄偏厚，寸脉浮，是为上焦湿热的表现，故用清燥救肺汤以润肺养阴清燥，肺气得治，则肌肤得养，银翘马勃散主治上焦湿热之喉肿咽痛咽梗，共同使用，燥湿之邪皆除，加紫荆皮以凉血解毒。 清燥救肺汤功能清燥润肺，本为温燥伤肺而设，然而导师伍炳彩教授根据“肺主皮毛”的理论，认为皮肤病与肺的关系最为密切，体会到治肺之药可借用以治疗皮肤病，余随师侍诊3年，常见伍老从肺论治皮肤病，且收效甚佳，现举应用清燥救肺汤加味治疗皮肤病验案3则，以飨读者。




医案：支气管狭窄所致 肺不张（肺痿）

患者，王某，女，63岁，家住本市XX家属院。患者因咳嗽、气短、胸闷多年，经多方求治，有诊断为“老慢支”者，有诊断为“肺结核”者等，但治疗均未见效。于1994年11月16日前来我处就诊。初诊患者形体消瘦，主症以咳嗽气喘、胸闷、咳吐白沫痰为主，投以喻氏清燥救肺汤：党参15g、炙杷叶10g、生石膏15g（先煎）、阿胶6g（另烊）、杏仁10g、麦冬10g、胡麻10g、桑叶10g、炙甘草6g，3剂，复诊时症状大减，咳吐白沫痰基本制止，另感气喘仍作，在本方基础上加地龙12g，再进6剂，上述症状全部消失，给都气丸（汤）加地龙，服10剂，随访半年再未复发。


医案：慢性支气管炎 肺气肿（肺痿）

患者李某，女，52岁，张掖市长安乡头号村农民。5年前季秋之后，因感冒而致咳嗽气喘未彻底治愈，而后每年受凉后就咳喘，秋后加重，翌年春天缓解，年复一年，经西医诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”，以西药维持，1995年元月求余医治，问其病史，除咳喘外，咳吐白沫痰，给清燥救肺汤加鱼腥草30g、地龙12g，3剂，症状减轻，复诊继用前方再加白僵蚕6g，嘱服6剂，症状基本缓解，后改用固本汤（即四君子汤加麦冬、补骨脂、五味子、川芎）连服15剂，至春未再复发。

以上2个病例，一为支气管狭窄，肺不张，一为慢性支气管炎，肺气肿，均以咳喘，咳吐白沫痰为主，现代医学治疗原则是以抗菌消炎为主，辅以对症治疗，即化痰、止咳、平喘，但疗效欠佳。按《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》言：其人咳，口中反有浊唾涎沫”之病为肺痿，是由“肺热叶焦”所致，分析病机，抓住主症，审因施治，以生胃津，润脉燥补肺气，“以通肺之小管”，辅以清肺热，以复肺之清肃，投以喻氏清燥救肺汤，加地龙止咳平喘，解除支气管平滑肌痉挛，后者又加鱼腥草清肺热，再加白僵蚕6g，以定“数变”之风，起到类似脱敏的作用，症状缓解，前者给都气丸（汤）补肾纳气，后者给固本丸（汤）补脾益肺，补肾纳气，以固根本，增强机体抵抗力，提高免疫机能，以取远期疗效，均收到了满意效果。 本文摘自《甘肃中医》，1999年第6期，作者/姚军汉、侯志英。


肺痿，系咳喘日久不愈，肺气受损，津液耗伤，肺叶痿弱，临床表现主要以气虚，咳吐浊唾涎沫，反复发作为特点。

肺痿病首见于《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》篇，篇中对肺痿的主症特征、病因、辨证、治疗都做了较为系统的介绍。后世医家在此基础上予以引申阐述，认为本病多发生于许多慢性肺系疾病久治不愈以后，其病理因素以肺燥伤津为主。《外台秘要·肺痿》引《千金》：“其人病咳，口中反有浊唾涎沫何也？师曰：此为肺痿之病，肺痿之病，何以得之？师曰：病热在上焦，咽咳而肺痿。”《丹溪手镜·肺痿》：“热在上焦，其病多涎唾，小便反难而数，大便如豚脑，欲咳不咳，咳而干沫。”《证治准绳·诸气门》：“肺布叶焦，而上焦不通，荣卫不散，热气在中。”《临证指南医案·肺痿》：“多由汗下伤正所致……肺热干萎，则清肃之命不行，水津四布失度，脾气难散，津液上归于肺，而肺不但不能自滋其干，亦不能内洒陈于六腑，外输精于皮毛也，其津液留停胸中，得热煎熬，变为涎沫。”《医门法律·肺痈肺痿门》也说：“肺痿者……总由胃中真液不输于肺，肺失所养，转枯转燥，然后成之。”

总之，肺之燥热，多发于它病之后，如痰热久嗽，热灼肺阴；或肺痨久嗽，痨热熏肺，灼伤肺阴；或热病之后，邪热耗津，津液大亏，肺失濡养；或肺痈日久，余毒未消，正气虚损，灼伤肺阳；或误汗、吐、下致津液大伤。上述原因，可直接或间接损伤肺、胃之阴，胃津不能上输，津伤肺失濡养，则上焦生热，以致肺燥津枯，燥热日益耗阴，其阴难复，肺失清肃，宣降失司，津液不布，则咳而吐痰沫，虚热肺痿乃成。

金匮治法，贵得其精意，主要以生胃津、润肺燥、补肺气。以通其肺之小管；辅以清肺热，以复肺之清肃。所以《外台》用炙甘草汤，在于益肺气之虚，润肺金之燥；《千金》用炙甘草汤、生姜甘草汤，用参甘以生津化热，姜枣以宣上焦之气，使胸中之阳不滞，而阴火自熄。用甘缓理虚，甘芍理脾，以补肺金，是仲景之意。在此基础上喻嘉言宗病机十九条，“诸气膹郁，皆属于肺；诸痿喘呕，皆属于上”创治燥名方清燥救肺汤，用治《金匮要略》所言的“其人咳，口中反有浊唾涎沫”之肺痿病，取得良好疗效。

前面谈到肺痿之病，《金匮要略》本认为由“肺热叶焦”引起，但其所示治肺痿之方，则又没有按“热在上焦”的原则来制方遣药，而是以“肺中冷”的甘草干姜汤作为主方而用，在其治“上气”病时，虽有个麦门冬汤，方中用了麦冬、人参、甘草，似乎对生津润肺有所裨益，但该方中又用上了半夏，则对“肺热叶焦，因而成痿”的肺痿病又是不甚妥当。故笔者在治疗本病时宗喻氏清燥救肺汤，从而收到了可喜的疗效。此方主要是清肺润燥，使肺气由清润而宣降，由宣降而使津气布达于全身，这对肺痿的“热在上焦”，既具备了审因论治的特色，同时又能解除其“肺热叶焦”因而成痿的病理因素。

近年来笔者将喻氏清燥救肺汤这张名方，结合自己的一点用药体会，汇为临床常用的“抓主症”之方，凡见病中以咳喘吐涎沫不爽为主症的，则不论为肺炎、肺结核、老慢支、肺气肿、肺不张、以及肺癌等病，见此病即用此方，效果非常明显。虽不能尽愈诸病，但对缓解症状，延长生命，有时能收到十分满意的疗效。



医案：声音嘶哑（咽干音哑）

李XX，女，74岁。 2017-10-16首诊

该患因咽干音哑半年就诊。时有咽部发紧，晨起咳嗽，咳少量黄痰。纳可，府行偏干日一行，眠浅多梦易醒。血压正常。 舌质紫暗齿痕，苔薄白，脉沉细。 辨证属于温燥伤肺、阴损及阳。治当清燥润肺、养阴益气。处方以清燥救肺汤合甘草干姜汤加味。

北沙参15g 炙甘草10g 枇杷叶30g 生石膏60g 杏仁10g 阿胶10g（烊化） 火麻仁10g 麦冬15g 霜桑叶15g 木蝴蝶10g 玄参10g 生黄芪15g 知母10g 莪术12g 玉竹15g 生石斛15g 炮姜10g 14剂，水煎服

患者以上方调服14天，2017-10-30复诊时见：药后咽干消失，晨起咳嗽、音哑十去其八，睡眠改善，大便及舌脉如前。予原方加鲜地黄10g、防风10g、生白术15g，14剂巩固。

按：声音嘶哑在中医学系统中，可归属于“喉喑”范畴。《灵枢·忧恚无言》曰：“喉咙者，气之所以上下者也，会厌者音声之户也，口唇者，音声之扇也，舌者，音声之机也。”《灵枢·邪客》曰：“宗气积于胸中，出于喉咙。”在经络方面，和喉有联系的有：手太阴肺经“循于喉”、手少阴心经“上挟咽”、足少阴肾经“循喉咙”、足厥阴肝经“循喉咙之后”，手阳明大肠经、足阳明胃经、足太阴脾经的循行近于喉，任脉贯喉(“至咽喉”)、冲脉“出于颃颡(咽部)”。故五脏与声音都有密切的关系，五脏精气的充盛是声音正常的根本。

本例患者，自诉：咽干音哑、时有咽部发紧、晨起咳嗽、咳少量黄痰，府行偏干日一行，眠浅多梦易醒。舌质紫暗齿痕，苔薄白，脉沉细。综合辨证为温燥伤肺、阴损及阳，法当以清燥润肺、养阴益气。以清燥救肺汤合甘草干姜汤加味，服用14天后咽干消失，晨起咳嗽、音哑十去其八，睡眠改善，大便及舌脉如前。予原方加鲜地黄10g、防风10g、生白术15g，14剂巩固。

清燥救肺汤出于喻昌《医门法律·卷四·伤燥门》：“主治诸气膹郁、诸痿喘呕及温燥伤肺之重证。”喻昌曰：“诸气膹郁之属于肺者，属于肺之燥也；诸痿喘呕之属于上者，亦属于肺之燥也。”柯琴曰:“古方用香燥之品以治气郁，不获奏效者，以火就燥也。惟缪仲淳知之，故用甘凉滋润之品，以清金保肺立法。喻氏宗其旨，集诸润剂而制清燥救肺汤，用意深，取药当，无遗蕴矣。石膏、麦冬秉西方之色，多液而甘寒，培肺金主气之源，而气不可郁。土为金母，子病则母虚，用甘草调补中宫生气之源，而金有所持。金燥则水无以食气而相生，母令子虚矣，取阿胶、胡麻黑色通肾者，滋其阴以上通生水之源，而金始不孤。西方虚，则东方实矣，木实金平之，二叶秉东方之色，入通于肝，枇杷叶外应毫毛，固肝家之肺药，而经霜之桑叶，非肺家之肝药乎?损其肺者，益其气，人参之甘以补气。气有余便是火，故佐杏仁之苦以降气，气降火亦降，而治节有权，气行则不郁，诸痿喘呕自除矣。要知诸气膹郁，则肺气必大虚，若泥于肺热伤肺之说，而不用人参，必郁不开而火愈炽，皮聚毛落，喘而不休，此名之救肺，凉而能补之谓也。”方中重用桑叶质轻性寒，轻宣肺燥，透邪外出；温燥犯肺，温者属热宜清，燥胜则干宜润，故以石膏辛甘而寒，清泄肺热；麦冬甘寒，养阴润肺；人参益气生津，合甘草以培土生金；胡麻仁、阿胶助麦冬养阴润肺，肺得滋润，则治节有权；杏仁、枇杷叶苦降肺气。燥热伤肺，金燥不润，则其气不得宣降，津液不布，致咳、喘、呕、痿诸症迭现。本案患者咽干音哑、时有咽部发紧、晨起咳嗽、咳少量黄痰、府行偏干，乃金燥不润之候，符合清燥救肺汤病机。方中以沙参代人参，病已半年，阴损及阳，另合甘草干姜汤。

甘草干姜汤出于《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第五》：“咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳”。姚球曰：“肾络于咽，咽干烦躁吐逆，皆阴火上逆之症也。甘草干姜汤，导阴火以归原，而缓烦躁吐逆也。炮姜入肾，能导火归原；甘草甘以缓上逆之阳，和以平吐逆之烦躁也。二味同用，辛甘可以益阳也。”该患咽干、晨起咳嗽、咳少量黄痰、眠浅多梦易醒、舌质紫暗齿痕、苔薄白、脉沉细，病程日久，宗气亦损，气陷血瘀故加生黄芪、莪术。

复诊方中加味玄参、鲜地黄，与麦冬相伍，取“增液汤”意以滋阴润燥；加味防风、白术，与生黄芪相伍，取“玉屏风散”意以补气固表、防患未然。 (陈辉整理)华祥医塾



医案：干咳

徐某，女，72岁。 据近干咳半年，加重两个月。患者形体消瘦。半年来干咳少痰，偶咳极少量白粘痰。咳声嘶哑，咳剧小便自出，咽干喉痒，梗噎不适，伴气短懒言，心烦易急，午后低热37.5℃，口干欲饮，纳谷不馨，睡眠不实，便干溲少，脉来沉细小数，舌质黯红少津，苔根部黄燥而干。

【诊断】 久咳
【病机分析】 患者年逾古稀，素体阴虚，久咳伤肺，既有气短乏力等肺气不足之虚症，又有干咳少痰之燥证，兼有口千欲饮、心烦易怒之热候，而阴虚为本，燥热为标。
【治法】 宜养肺阴、清燥热为治。
【处方】 清燥救肺汤加减
【用药】 沙参15克、麦冬10克，桑叶10克、杏仁10克、炙杷叶12克、阿胶（烊化）6克、胡麻仁9克、甘草6克，五剂。 以此方为基础，曾加如青果、玉蝴蝶以润肺利咽，理气止咳；山药、扁豆养脾阴，以堵土生金。又经三诊，进药十五剂。

至第四诊，干咳大减，仅偶尔发作。昨日便后，魄门坠胀，汗出乏力，半小时后缓解。苔甩薄白，为肺胃阴津见复之兆。脉细而小数，为气阴两虚之候。治宜益气养阴，润肺止咳。
处方：太子参12克、麦冬12克、炙百部12克、枣仁9克、炙杷叶10克、桑叶10克、山药15克、玉蝴蝶6克、青果10克、阿胶珠6克、薄荷(后下)6克、炙草8克，六剂。至第六诊，于咳已止，渚症悉除，半年之久咳告痊愈，小便失禁亦愈。 —路志正案《医林集腋》


医案：肺心病

李某，男，65岁，退休职工，一向嗜烟久嗽，10年前经某院确诊为肺心病。1996年4月底，发热喘咳，某某院诊断为肺心病失代偿期。用中西药物治疗无效，病濒危。5月7日，余诊之。病者骨瘦如柴，面色黯晦，发热（37.5℃~38.5℃），喘咳痰鸣，呼长吸短，呈三凹征，神烦错语，颈动脉怒张，下肢浮肿，口唇指甲发绀，舌瘦千红，苔燥如沙，舌尖多红色小粒，脉浮细数，结代（135/分，频发早搏）。辨证乃肺叶焦枯，化源将涸，而邪热内陷心营危候。即用清燥救肺汤（上方）加川贝母10g，天竺黄10g，玄参20g，海蛤壳20g，五味子10g，和服安宫牛黄丸1枚。3剂热退，能安静入睡，喘咳渐减。仍用此方加减治之数月，恶候悉平，后用平补肺脾肾收功，随访5年，健康尚可。

【方解】此方原乃喻嘉言治秋燥之方，今用治慢性肺心病，由外邪诱发，急性发作，本虚标实者。方药可分两组：一是桑叶、枇杷叶、北杏仁、石膏、甘草，即麻杏石甘汤去麻黄之辛温，易以桑叶、枇杷叶之辛凉，此治标实；另一组乃西洋参、麦冬、阿胶、火麻仁、甘草，即复脉汤去桂姜枣之温，此治本虚。标本同治，疗效显著。

【加减】痰多，加川贝母12g，天竺黄12g；喘咳无力，加五味子10g；神情烦躁，舌绛，或舌尖多红色小粒，为肺性脑病之先兆，加安宫牛黄丸1~2枚。

【点评】近年医刊报道，从大量临床资料表明，肺心病急性发作，用辛凉解表，清热祛痰之法，如麻杏石甘汤、银翘散等，远较温阳利水，温补脾肾之法为优。此论与何氏之经验不谋而合。然而，肺心病皆是本虚标实之症，用喻氏此方，恰到好处。 ——（何炎燊医案）


医案：肺心病

病人某年春天外感温病，经过二十天的误治后，濒临死亡，壮热不退，谵语无伦，皮肤枯涩，胸膛板结，舌卷唇焦，身蜷足冷，二便略通，半渴不渴，面上一团黑滞。 从壮热不退却皮肤枯涩来看，热郁于里而不能外达。热扰神明而谵语无轮；津亏液耗不能濡养而胸膛板舌卷唇焦；气阴重竭而二便仅得略通；半渴不渴，虽干渴但气化功能已不能担任化津之职，因而不欲饮；热耗津亡气血瘀滞，面上一团黑滞。

整体症状与昨天《姜桂》篇中余听鸿诊疗的病人，表现和机理基本一致。 但喻嘉言首方所用的达表药不是姜桂，而是麻辛附。 在取得了“皮间透汗”之后，他着眼于病人胸口痞结，而转用了“附子泻心汤”，即三黄加附子。辛开苦降，宣通上焦滞气。病人服用后即恢复胸前柔活，诸证皆退。之后没有再服药，只是喝粥以生津。 病人燥成这样，喻嘉言首先想的不是生津养阴清热，而是给郁热以出路。 郁热得散，津液得存。 同时，正如我始终强调的：在古人眼里，气机的运行，即升降出入，其优先等级，永远要高于一切。

气不能外达，才导致热郁于里，才导致热耗津液，才导致津亏液亡。此时若看不见气机状态而妄用清热生津，必然进一步加重气机的闭郁，最终内闭外脱。 如果未经误治，卫郁燥热可用宣肺达表配合轻清生津，桑杏汤就是此证很好的对应方。但我们实际使用时，容易忽略对于宣肺的保障。一者务必令卫气领热邪透表；一者所用之阴药务必要轻，轻可去实，才不至遏气。配比一旦失调，未能致气有效外达，就失去了此汤的作用。 但若经过误治，前药加重了气机的郁闭，久延的郁热又加重了气血阴阳的消耗，正气疲极，无力透达于表，那么辛开药的选择，就必须具备足够开疆拓土的能量。余听鸿选择了姜桂，喻嘉言选择了麻辛附。

为保障气机有效外达，喻嘉言首方竟全然不用阴药半分。 顶级的医家，绝不是见燥治燥，而是将人体的气机运行状态尽收眼底。 另外，我之前专门写过一篇《若王孟英来治这则喻嘉言的医案》。那篇的角度，在于明清前后，医家透热的着手点的区别。本篇咱们从卫郁燥热的角度再来看一看。 病人外感后，先是经过前医误补，后又服用寒凉遏气，热始终未退，已到了弥留之际。喻嘉言接手时，病人津液大耗，筋脉不得濡养而牵掣不停，大便已秘结不下，好在小便尚有些。

喻嘉言首方用防风通圣散加减，以两解表里。病人连服两剂后，得汗出，得便下。气机外达后，原本郁于里的热势，得以暴出，这时再转用白虎加柴胡花粉芩柏连翘栀，清热生津，仍是保留了一味能领热邪出卫表的柴胡，以宣达气机。 整个《寓意草》里，凡是卫表有闭郁之象的，喻嘉言都是先求表气宣通，包括最著名的“逆流挽舟”医案。首方用人身败毒散，气机得以外达，郁热得以透散，病人得汗出。一身之气的升降出入恢复，则下泻自止。 总结来说，卫郁燥热的情况下，喻嘉言都不会见燥治燥，而是先保障宣通卫表，使得气机外达。郁热外透，则津液得存；气机流通起来后，则能恢复化津布津之职。

在回答了第一个问题之后，再来看喻嘉言什么情况下用清燥法？ 《寓意草》中没有使用过清燥救肺汤的原方，但在《喻嘉言从肺气论治下焦杂病》一篇中，有一则我称是用了“半个”清燥汤的医案。 病人外感后经过误补，所壅之热下趋大肠，气奔泻出，热呈暴出之势，且已伤阴。喻嘉言用了黄芩、地骨皮、甘草、杏仁、阿胶，清热养阴。 但如果热势更为暴甚，他便连阿胶也不用了，专于泄热。 如另有病人下泻频频如火，脉弦紧劲急，喻嘉言用大黄四两、黄连甘草各二两，借着下泻，顺势泄热，仅用甘草护津。待热势大退后，再转用鲜生地鲜麦冬汁，与天花粉丹皮芍药甘草等生津清热之品。

在这则医案之后，喻嘉言分析说，热势暴下之时怎么能用润滞之药呢？！必须先亟泄其热，火势退则利自止，然后再生津养血。 他这两则下泻医案，刚好对应了《泻证用泄法》一篇里余听鸿的前后两次用药。余听鸿先是专于顺势泄热，之后再辅以生津养阴。

综合本篇的卫郁和两则下泻医案来看，喻嘉言对于热势在里的情况，都首先考虑给热邪以出路。 卫郁则达热出卫表，热势暴下则辅助泄热。若是使用阴药，可能影响气机之外达，郁热之外泄，那么即便有伤阴之象，他也绝不用阴药，先全力保障外达。

至于他何时才会用上“清燥救肺汤”的结构呢？ 从上述两则下泻医案来看，第一则热势已得顺出且伤阴，才用上阿胶；第二则火势大泄后，方转用生津养阴药。也就是说，“清燥救肺汤”这样的结构，所适用的情况是，气机已经外达，郁热已经外透，但阴阳失衡，阴分消耗过多。 可类比的还是昨天文章，病人热势大出后，余听鸿转用甘凉与咸寒，以充阴液。 那则《品质不佳的医案》原文之后，紧接着就是萧琢如的一则医案。萧琢如的医案，整体来说质量属上乘，所以我说这类书的问题就在于良莠不齐。

萧琢如的《遯园医案》开篇第一则就是清燥救肺汤的善用。病人白喉兼泄泻，身无寒热，口不渴，舌苔淡白薄，舌底微露鲜红色，小便时清时浊，脉浮涩满指。 此案气机没有闭郁之象，亦无热盛之象。仅有的无形之热也已从下泄，因而体内热势不显。经过白喉和泄泻，津液大伤，因而脉浮而涩。用清燥救肺汤，恰是对证。 在《十药神书》篇的引文中，我略有提及方书与大医的区别。其实更容易被人们忽略的真相是，即便再好再全的方书，若没有医理贯通见地透彻的医者，加以领会与活用，那么再精深的方子，都只是误人而已。而且越精深，越误人。



清代喻嘉言

基本厘清了燥的概念 直到清代，喻嘉言首次明确地指出了《内经》中关于燥的理论存在问题，关于燥，喻嘉言有以下认识。
第一，根据《素问·四气调神大论》“逆秋气，则太阴不收，肺气焦满”，纠正《素问·生气通天论》“秋伤于湿，上逆而咳，发为痿厥”应为“秋伤于燥”。
第二，认为《素问·至真要大论》病机十九条病中“诸气膹郁，皆属于肺”者，此属肺之燥，非属于肺之湿；“诸痿喘呕，皆属于上”者，上亦指肺，不指心，而且是指肺燥。
第三，根据《素问·至真要大论》“阳明司天，清复内余，则咳衄嗌塞，心鬲中热，咳不止而白血出者死”，认为肺燥的特征性的症状是“出白血”，而“白血谓色浅红，而似肉似肺者”。
第四，自制清燥救肺汤，治诸气膹郁，诸痿喘呕。

桑叶（经霜者得金气而柔润不凋取之为君去枝梗净叶三钱），石膏（ 禀清肃之气极清肺热二钱五分），甘草（和胃生金一钱），人参（生胃之津养肺之气七分），胡麻仁（炒研一钱），真阿胶（八分），麦门冬（去心一钱二分），杏仁（泡去皮尖炒黄七分），枇杷叶（一片刷去毛蜜涂炙黄） 水一碗，煎六分，频频二三次滚热服。痰多加贝母、栝蒌。血枯加生地黄。热甚加犀角、羚羊角，或加牛黄。

喻嘉言厘清了秋燥的概念，提出了肺燥的表现，并制定了治疗肺燥的清燥救肺汤。
但他对肺燥和肺痿的关系没有交代地太清楚，肺燥的特征性表现交代地也不是太明白，这就使很多人只记住了清燥救肺汤治疗的是“诸气膹郁，诸痿喘呕”，但对其实际含义的理解却不太清楚。 事实上绝大多数的人并不会用清燥救肺汤，吴鞠通也只是照抄了喻嘉言的方和解释，没有提出任何实际的操作方法。

印会河

明确了肺痿的概念和治法
真正弄清楚了肺痿的概念和清燥救肺汤用法的人，应该是印会河先生。
印会河先生认为：肺痿的病机是肺燥；肺痿的主要临床表现是咳喘、吐白沫。
肺燥之轻者表现为无痰之干咳；肺燥之重者，即肺痿，则表现为“吐白沫”。

肺痿的“吐白沫”有如下特征：
一是中间不带痰块；
二是胶粘难出；
三是必同时伴咽干口燥；
四是白沫之泡，小于粟粒，轻如飞絮，结如棉球，经常沾在唇边，吐不下来，绝不是一般的泡沫痰之咳吐甚爽，落地成水者可比。

白沫与咳痰清稀的水泡痰（如小青龙汤证），一燥一湿，形同水火，截然相反。
更加重要的是，印会河先生总结了清燥救肺汤的运用经验：凡是咳喘吐白沫不爽者，就是清燥救肺汤证。
至此，概念就清楚了。
肺燥为一般概念，肺痿为特殊概念。肺燥包括肺痿，肺痿是肺燥的重症。
一般的肺燥表现为咳嗽少痰，或痰中带血，咳吐粘滞不爽，口鼻干燥等；
肺燥发展至肺痿，则表现为咳喘憋闷，吐白沫粘滞不爽。治疗肺痿的主方即清燥救肺汤。

肺痿的特异性方证
咳喘憋闷，痰少粘滞，咳吐不爽，口干鼻燥者，清澡救肺汤主之。 咳喘憋闷，吐白沫粘滞不爽者，清燥救肺汤主之。



2026-05-12 14:01

清燥救肺汤 竟