五苓散
(方歌)

组成

猪苓 十八铢（9g），去皮　　泽泻 一两六铢（15g）　　白术 十八铢（9g）　　茯苓 十八铢（9g）　　桂枝 半两（6g），去皮

方歌

五苓散治太阳腑，
白术泽泻猪苓茯，
桂枝化气兼解表，
小便通利水饮逐。

五苓散治太阳腑
白术泽泻猪茯苓
膀胱化气添官桂
利便消暑烦渴清
除桂名为四苓散
无寒但渴服之灵
猪苓汤除桂与术
加入阿胶滑石停
此为和湿兼泻热
疸黄便闭渴呕宁

五苓二苓泻桂术。


用法

捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈，如法将息（现代用法：散剂，每服6—l0g；汤剂，水煎服，多饮热水，取微汗，用量按原方比例酌定）。

功用

利水渗湿，温阳化气。

主治

膀胱气化不利之蓄水证。小便不利，头痛微热，烦渴欲饮，甚则水入即吐；或脐下动悸，吐涎沫而头目眩晕；或短气而咳；或水肿、泄泻。舌苔白，脉浮或浮数。

方解

本方主治病症虽多，但其病机均为水湿内盛，膀胱气化不利所致。在《伤寒论》中原治蓄水证，乃由太阳表邪不解，循经传腑，导致膀胱气化不利，而成太阳经腑同病。

太阳表邪未解，故头痛微热；膀胱气化失司，故小便不利；水蓄不化，郁遏阳气，气不化津，津液不得上承于口，故渴欲饮水；其人本有水蓄下焦，饮入之水不得输布而上逆，致水入即吐，故此又称“水逆证"；水湿内盛，泛溢肌肤，则为水肿；水湿之邪，下注大肠，则为泄泻；水湿稽留肠胃，升降失常，清浊相干，则为霍乱吐泻；水饮停于下焦，水气内动，则脐下动悸；水饮上犯，阻遏清阳，则吐涎沫而头眩；水饮凌肺，肺气不利，则短气而咳。

治宜利水渗湿为主，兼以温阳化气之法。方中重用泽泻为君，以其甘淡，直达肾与膀胱，利水渗湿。臣以茯苓、猪苓之淡渗，增强其利水渗湿之力。佐以白术、茯苓健脾以运化水湿。

《素问.灵兰秘典论》谓：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，膀胱的气化有赖于阳气的蒸腾，故方中又佐以桂枝温阳化气以助利水，解表散邪以祛表邪，《伤寒论》示人服后当饮暖水，以助发汗，使表邪从汗而解。诸药相伍，甘淡渗利为主，佐以温阳化气，使水湿之邪从小便而去。

君——泽泻甘寒清热，淡渗利水。
臣——茯苓补益脾气而利水；猪苓清热除湿而利窍。
佐——白术健脾燥湿，增加治水之功。
使——官桂温化膀胱而利小便，又能疏散表邪而解太阳之表。
诸药相合，共奏利水渗湿，温阳化气之功。

运用要点：本方为利水的基础方，临床凡见水饮内停，小便不利，而见水肿、痰饮、泄泻、心悸头眩等症者皆可考虑选用。

运用

1、辨证要点：本方为利水化气之剂。临床应用以小便不利，舌苔白，脉浮或缓为辨证要点。

2、加减变化：若水肿兼有表证者，可与越婢汤合用；水湿壅盛者，可与五皮散合用；泄泻偏于热者，须去桂枝，可加车前子、木通以利水清热。

3、现代运用：本方常用于急慢性肾炎、水肿、肝硬化腹水、心源性水肿、急性肠炎、尿潴留、脑积水等属水湿内停者。


病机：

膀胱气化不利、水湿内停。
水液不得布散 → 小便不利、水肿、腹胀
津不上承 → 口渴但不欲多饮
水湿泛溢 → 泄泻、呕逆、头眩


药理：

1. 利尿与调节水液代谢（最核心）
增强泌尿：增加肾小球滤过率、促进肾小管重吸收调节，尿量显著增加。
调控水通道蛋白（AQP）：下调肾集合管 AQP2、AQP3，减少水重吸收；上调 AQP1 促进滤过。
“利而不伤阴”：利尿同时不导致严重电解质紊乱（区别于强效西药利尿剂）。

2. 肾脏保护作用
抗肾纤维化：抑制 TGF-β/Smad、Wnt/β-catenin 通路，减少肾间质纤维化。
抗炎抗氧化：抑制 NF-κB 炎症通路；激活 Nrf2/ARE 抗氧化轴，减轻肾氧化损伤。
改善肾功能：降低血肌酐、尿素氮，减少尿蛋白，延缓慢性肾病进展。

3. 心血管系统作用
降压：调节 RAAS 系统（肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮），促进 ANP（心钠肽） 分泌，扩张血管、排钠利水。
改善心衰：减轻心脏前负荷、消除水肿，改善心功能。

4. 消化系统作用
止泻、止呕：调节肠道水分吸收，抑制肠道过度分泌；改善胃肠动力，治疗水泻、呕逆、水入即吐。
保肝、抗脂肪肝：降脂、抗炎、抗氧化，改善非酒精性脂肪肝。

5. 抗炎、抗氧化、抗凋亡
抗炎：降低 TNF-α、IL-6、IL-1β 等炎症因子。
抗氧化：提升 SOD、GSH-Px，清除自由基。
抗凋亡：上调 Bcl-2、下调 Bax、Caspase-3，保护细胞。

6. 代谢调节
降血脂：降低甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白。
调节血糖：改善胰岛素抵抗，辅助降糖。
降尿酸：促进尿酸排泄，辅助治疗高尿酸血症 / 痛风。


临床应用：

泌尿系统：肾炎 / 肾病综合征水肿、尿潴留、泌尿系感染、前列腺增生。 心血管：心衰水肿、高血压（水湿型）。 消化：急性肠炎水泻、幽门梗阻 / 胃潴留（水入即吐）、脂肪肝。 其他：美尼尔氏综合征（眩晕、耳鸣）、湿疹、胸腔 / 腹腔积液、代谢综合征。


配伍协同：

泽泻 + 猪苓 + 茯苓：三重利尿，作用于肾不同节段。
白术 + 茯苓：健脾运湿，减少水湿生成，改善胃肠功能。

桂枝：
温阳化气：兴奋交感 / 肾上腺轴，促进 “膀胱气化”。
扩张血管：改善肾、胃肠循环，增强利水效果。
解表：兼治表证（发热、脉浮）。


医案：腹泻

编者曾治魏某，男，80岁，形胖。腹泻腹痛3天，日十余次，腹痛即泻，泻如稀水，无尿，纳呆口和，小腹凉感，精神萎靡，服痢特灵、抗生素等无效，舌淡胖，苔白润，脉弦无力。此案泄泻有两大特点：其一水泻，其二无尿。因思此必膀胱气化不利，水湿并于大肠而成水泻，前人有“利小便即所以实大便”之旨，因投五苓散试治：

茯苓30g，猪苓15g，泽泻15g，桂枝10g，白术15g，白芍25g，陈皮10g，防风10g，乌药10g，山药30g，甘草10g。3剂。服药即愈。




医案：腹泻

1982年，陈潮祖先生，应邀到省干疗院诊病，每周二次，某女，50岁。病人自述大便困难，5～7日才解一次，服多药无效已有一年余！现其四肢无力，别无所苦；见面色淡黄，舌淡，脉缓。我叫助手小许，给她开一帖“五苓散”用之，也未说明为何以要用此方。第二周复去应诊，病人自述服此方后，竟一日大便两次，一周来已一日一次。小许问我使用此方之理？我说：便秘一证，无非三种基本病理：一是、阴津枯竭；二是、水津不布；三是传导无力。该病人来时面色淡黄，舌淡脉缓，身软无力，明显是肾的气化不及，以致水精不能四布，五经不能并行，虽有湿滞体征象，但肠道却见燥涩，与水肿而兼便秘同理。用此方可化气行水，令其水精四布，内渗肠道，大便自然可通。很多医者只知“五苓散”可治气化失常的泄泻，却不知还可治气化不行的便秘，这是对《内经》“水精四布，五经并行”之理，犹未透彻理解，也对“治病求本”之旨，尚未彻底明瞭之故！



医案：尿频

李××，男，7岁，小学生，患尿频半年余，初始小便次数为多（较比一般儿童），每次入厕，无尿痛不适，也无其它异常。在外出之前或看电视之间，每次排尿，偶有夜尿增多。然均视为正常事，未加注意。继之升入小学，尿频有增，除课间排尿外，每节课须申请去小便1～2次，伴有尿意急迫，稍迟则便于裤中，影响课堂纪律和个人卫生，故引起重视。前去医院经化验检查未发现阳性体征。病情不愈，求中医诊治。主症：小便频数，伴有尿急，大便如常，食纳也可，脉略数，苔薄白。此证乃膀胱气化失职而致小便不利。宜化气行水，宗“五苓散”化载。处方：猪苓、茯苓各8克、泽泻8克、桂枝4克、白术5克、党参6克、生龙骨12克、覆盆子3克。六剂，水煎服。药后诸证皆减，调治月余而愈。追访三月未复发。（聂惠民医案）。


医案：尿少

急性肾炎： 王××，女，11岁，学生，病三周，浮肿尿少，腰痛乏力，面色苍白，脉沉细、苔薄白。尿常规：蛋白＋＋＋，白细胞8～10，红细胞10～15；血常规：白细胞10900。某西医院，诊为“急性肾炎”。中医辨证，为：膀胱气化不利，水湿内停而致。宗“五苓散”化裁，处方：茯苓12克、猪苓12克、泽泻12克、桂枝4克、炒白术10克、金银花15克、生黄芪12克、山药10克、车前子10克。水煎温服。六剂后，诸症大减，守方调治月余而愈（尿常规阴性），追访三年，病未复发。（聂惠民医案）。

医案：产后尿闭（尿潴留）

张××，女，29岁，患者产时阴道裂伤，缝合后出现尿潴留，排尿困难，遂致尿闭，少腹胀痛。行留置导尿术，治疗三天后，仍不能自行排尿，小便点滴难下，少腹胀满急迫，烦闷不安，苔薄白，脉沉缓无力。证属产时劳伤，膀胱气化不利而致。治宜化气行水，兼以益气，宗“五苓散”化裁。处方：猪苓、茯苓、泽泻各12克、白术10克、桂枝5克、党参15克、金银花15克、通草6克。水煎服。3剂后，尿断续排出，继进5剂，排尿正常，追访五年未复发。（聂惠民医案）。

医案：睾丸鞘膜积液（水疝）

马×，男，2岁半。病以二周余，某西医院，诊为：睾丸鞘膜积液，拟手术治疗。由于患儿太小，家属不同意手术，遂来门诊中药治疗。证见：右侧肾囊肿，大如鸡卵大，肿势通明，哭闹时肿胀尤甚，饮食不佳、大便尚可，小便量少，苔薄白，指纹略淡。证属气化失职，水湿蓄聚而致。治以化气行水为宜。宗“五苓散”化裁。处方：猪苓10克、茯苓10克、泽泻10克、桂枝3克、炒白术8克、橘核6克、炒薏仁10克、川楝子5克。水煎温服。服三剂后，肿势大减，余证也轻，继进四剂，积液消失，肾囊恢复正常。三年未复发。（聂惠民医案）。


医案： 遗尿

王×，男，13岁，1990年7月30日，初诊。

患儿遗尿，从小一直尿床，经治疗效果不理想，加之患儿怕羞，治疗难于坚持，至今仍遗尿，时伴有尿频，无尿急、尿痛。发育正常、营养良好，脉沉略弦，苔薄白，舌尖红。据《素问～宜明五气篇》曰：“膀胱……不约为遗尿”。此病责之于膀胱气化功能失职而致，治当调理化气功能。用“五苓散”，加：覆盆子、桑螵蛸、龙骨、炙草。水煎，服药六剂。睡中已知尿意，有时能自动起床小便。上方，再加：双花，继服药十余剂，遗尿消失。（聂惠民医案）。


医案： 频发室性早搏

曹某，男，72岁。初诊日期：2009年7月6日。

主诉：心慌时作5年，乏力思睡半年。患者自5年前开始出现心慌不适，时作时止，活动后减轻，伴胸闷，无胸痛。曾前往某医院检查，诊断为心律失常：频发室性早搏、二联律，给予倍他乐克口服，服药后心率常低于60次/min而停服，心电图提示心肌缺血改变；半年前开始出现体力下降，现症为易疲劳，下午头昏沉如裹，阴雨天上症加重；腰酸疼，下肢沉重；咳嗽，晨起咳白痰数口，口不渴饮；稍有劳作必腋下，出大量黄汗而浸透衣物；睡眠梦多，早醒；易尿频、尿急、尿无力，夜尿3次；舌淡红，苔薄黄腻，脉沉涩结无力。既往有慢性支气管炎病史多年。西医诊断：心律失常、频发室性早搏；中医诊断：心悸。辨证：心气不足，水饮凌心。治法：补益心气，温化水饮。拟“五苓散”、“茯苓杏仁甘草汤”、“甘草干姜茯苓白术汤”、“桂枝茯苓丸”、“四君子汤”加减。处方：党参20克、炒白术30克、茯苓30克、猪苓15克、泽泻20克、桂枝10克、光杏仁10克、干姜4克、桃仁10克、赤芍药10克、牡丹皮10克、枸杞15克、炙甘草10克。

二诊：患者服用上方，3剂后，自觉体力明显好转，神清气爽，头昏沉消失，咳嗽咳痰减，胸闷消失，未觉心慌，腰酸痛减轻，且意外发现困扰多年的腋下黄汗痼疾，也得到明显好转；面色黄黯，体胖，肌肉松；舌质淡红，苔薄白，脉较前转浮，且有力。查：心率72次/min，节律不齐，早搏4次/min。拟上方，加：防己10克、生黄芪20克、桃仁改为15克、赤芍药15克。另外，每次冲服：三七粉3克。每日2次。

三诊：患者电话告知，坚持服上方1个月余，体力基本恢复正常，头晕胸闷消失，黄汗基本痊愈，咳嗽咳痰止，小便量增多，尿频减，夜尿减至1至2次，腰酸痛消失，腿脚较前灵便；平常自察脉搏，每分钟偶尔可及早搏1至2次，但不觉心慌。半月前因家属生病奔走劳累，今日自觉心慌明显，自察脉搏发现每一次正常脉搏之后，必定有一次停顿，遂服二诊方药1剂，第二天告知心悸消失，早搏1～2次/min，嘱咐患者继续服药巩固，注意休息。随访至今未复发。

按：本案患者初诊时，见其心悸、头晕于阴雨天加重，下肢肿、口不渴饮、脉沉，病机属水饮凌心，为典型的“五苓散”证，且吉益东洞《药征》谓：茯苓，“主治悸及肉瞤筋惕也，旁治小便不利、头眩、烦躁”，黄煌教授，也认为“茯苓”，主治眩悸、口渴而小便不利，故用大剂量茯苓30克，利水定悸。“茯苓杏仁甘草汤”可以宣肺化饮，胸闷气短是本方方证关键，该患者胸闷、心慌、咳嗽咳痰，病机属水饮犯肺，这是典型的“茯苓杏仁甘草汤”证。“肾着汤”，可以健脾除湿，自觉身体沉重，上楼或远行尤甚，容易腰部发冷、沉重或疼痛是本方证特征。该患者腰酸腰痛，属寒湿痹阻腰部，故取“肾着汤”以温化，且取大剂量白术30克，以“利腰脐之气”。患者有前列腺肥大病史，夜尿频，下肢静脉曲张、瘀斑，脉沉涩，是瘀血阻滞下焦，故取“桂枝茯苓丸”活血化瘀。此外，考虑前列腺肥大，虽属瘀血内阻之实证，但实质以肾虚为本，故方中，加：枸杞，以补肾。药后患者症状好转，心悸改善，提示方证的对。二诊时患者诉说多年的黄汗好转，可能提示此黄汗属水饮内停所致。方中，加：防己、黄芪，合成“防己黄芪汤”、“桂枝加黄芪汤”益气利水、固表止汗。患者皮肤黄黯，形体肥胖，为“黄胖”体质，符合茯苓、黄芪药证，可用：茯苓类方、黄芪类方。三诊时早搏频发，本方起效迅速，提示：茯苓类方，所定之“悸”，不仅仅包括功能性心律失常导致的心慌，还包括器质性心律失常，且一旦认准心悸，属：茯苓药证，必须大剂量运用方能起效。


医案： 脂肪肝

刘某，男，27岁。2008年7月7日就诊。

主诉：腹胀2月。患者2月前无明显诱因，出现腹胀不适，饮酒后即腹泻，体检发现甘油三酯略偏高，B超显示“脂肪肝”。患者平素体力尚可，汗出较多，口干渴，饮水多，胃口好，喜食肥甘厚味，腹胀，揉按后好转，睡眠尚可，大便偏干，每日一次，小便正常。查：肤色偏灰无光泽，体型肥胖，下肢不肿，舌淡润苔薄白，脉沉。拟“五苓散”原方，处方：泽泻10克、茯苓15克、猪苓10克、炒白术12克、桂枝10克。五剂，每日一剂，水煎服。服药5剂后，患者诉说腹胀略减，于是又断断续续服本方7剂，1月后称最大的感觉，是“轻便了许多”，腹胀明显减轻，口渴止，大便正常，体重减轻10余斤，患者笑称本方是“减肥良药”，并随访至今患者病情一直稳定。

按：患者虽有血脂高，胃口旺盛，喜食肥甘厚味，腹胀，大便偏干，但腹诊腹肌松软，并非热结在里的腹肌绷紧有抵抗感，因此首先排除最常见的“少阳、阳明”同病的“大柴胡汤”证。又见其肤色偏灰无光泽，容易汗出，考虑系《金匮》尊荣人的“骨弱肌肤盛”，但患者体力尚可，脉搏不虚，故非典型的“黄芪桂枝五物汤”证。舌淡润，排除其腹胀、口渴口干、饮水多和大便偏干，系内热耗伤津液所致，笔者始拟本方治疗，药后患者体重减轻10余斤，疗效之好出乎意料，说明方证对应则定能收桴鼓之效。患者虽服用本方体重大减，但只有出现“五苓散”证的肥胖，用本方才有效果，不可针对肥胖一概滥用。

从该病案悟出，患者疾病是蓄水所致，其腹胀当为“水痞”，其肥胖当为“水胖”，且下肢肿、小便不利、舌胖大不一定是本方证必备指征。值得注意的是本方原文服法，是作散剂，温水冲服，并且药后，还需“多饮暖水”至汗出方可。

因急性膀胱炎，被一家西医医院，收住入院的老太太。住院后用抗生素治疗，两三天后，热退。一个星期后，尿的化验正常了，但依旧尿频、尿急、尿痛。笔者诊查后发现，虽然患者的尿常规正常、尿培养是阴性的，但患者晚上心烦，睡不着觉，少腹不舒服，小便频数，符合《伤寒论》“五苓散”证，就用“五苓散”治疗。3天后她的家属打电话说，患者服药当天小便量就多了，大便拉了2次，当天晚上睡得非常踏实，不再心烦。第2天早上起来，小肚子也舒服了。于是办了出院手续。

一个糖尿病肾病水肿的患者，这个患者高度水肿，用利尿剂量很大，但是利尿效果不好，并且伴有自觉烦渴、心悸、胸闷、少腹胀满，舌淡。边有齿痕，苔白腻而粗糙，脉濡数。笔者辨证为“五苓散”证，给予“五苓散”加减治疗一周后，水肿明显消退，后经过中西医结合进一步治疗，患者病情稳定好转。

另外，“五苓散”对体型肥胖，胸闷气短烦躁，体重超过正常值，舌苔白腻，脉滑。胆固醇、甘油三酯升高，心电图示冠心病征象。猪苓、茯苓、泽泻，各15克、白术20克、桂枝6克。研为散剂，每次服3克。早、晚，各服1次，温开水送下。戒除烟酒，少吃厚味，并配合锻炼身体有较好的疗效。


医案： 蓄水

俞长荣，医案：一程姓病人，证见高热口渴，谵语不眠，小便短赤，脉浮洪大。连给大剂“人参白虎汤”三剂，不但证状无减，口渴反而增剧。我素遵家训（家父曾谓：伤寒方，治病“效若桴鼓”，但用之不当，祸也不浅。凡伤寒用药，逾三剂，而病不减者，就要退让高明，万勿固执己见，贻误病人！先祖有“伤寒不过三”遗训），因此向病家告辞，请其改延他医。可是病家苦苦挽留，诚恳之情，又使我难以推却。正踌躇间，恰病者邻居程某来访，谓：他不知医理，但闻乡前辈某曾治一病人，口渴喜热饮，后用桂附之类云云。我猛然大悟，急问病者，喜热饮否？答道：喜热饮，虽至手不可近，也一饮而尽。再细察其舌，质红无苔而滑。因思：脉浮洪大，发热，虽似白虎证，但口渴喜热饮，实非“白虎汤”所宜。此乃无根之火上浮，故口渴喜热，舌红而滑；虚火扰及神明，故谵语，火不归位，膀胱气化失职，故小便短赤。当按膀胱蓄水证治之。选用“五苓散”改汤剂，桂枝改用肉桂，以引火归元（每剂用肉桂八分研末，分两次冲服）。仅两剂，热退口和，小便清利。后调理半月复元。（《伤寒论汇要分析》；1964：57～58）。 按语；辨证眼目为渴喜热饮、舌滑，为太阳膀胱蓄水，津凝不滋所致，与“五苓散”化气行水，津布则口和热退而病愈。


医案： 水逆

江应宿，医案；一仆人，19岁。患伤寒发热，饮食下咽，少顷尽吐，喜饮凉水，入咽也吐，号叫不定，脉洪大浮滑，此水逆证，投“五苓散”而愈。（《名医类案》；1957；124）。

按语：本案乃蓄水之重证。水蓄于下，膀胱气化功能失职，水饮内停，气不布律，津液不能敷布于口，故渴欲饮水。然而内停之水饮较重，上千胃腑，胃失和降，故所饮之水，必拒而不受，以致水入则吐，而吐后仍然渴饮。于是饮水而渴不解，呕吐而水饮不除，大论谓之“水逆”，乃蓄水之严重者，可用“五苓散”化气行水以治其本。


医案： 消渴（尿崩）

李克绍，医案：王某，男，7岁，1975年7月13日就诊。患儿多饮多尿，在当地医院检查尿比重为1.007，诊断为“尿崩症”，治疗无效。诊见神色、脉象无异常，惟舌色淡有白滑苔，像刷一层薄薄不匀的浆糊似的。因思此证可能是水饮内结，阻碍津液的输布，所以才渴欲饮水，饮不解渴。其多尿只是多饮所致，属于诱导性，能使不褐少饮，尿量自会减少。因与“五苓散”方：白术12克、茯苓9克、泽泻、桂枝、猪苓，各6克。水煎服。（《伤寒解惑论》1978：126）。

按语：舌苔白滑，是辨识水气内停的一个主要特征。水气内停，滓液不布，则见口渴，饮多则溲也多。临床要审时度势，紧抓主证，不可坐等小便不利、发热之证俱全，才施以“五苓散”治疗。当然，如果消渴见舌红少苔，脉细数者，则为阴律亏虚，本方又当为禁用之列。


医案： 失音

刘渡舟，医案：碧某，女，1987年10月26日，就诊。患者以失音四个多月，已到了不能言语的程度，而由其家人代诉病情。曾服用大量滋阴清热之品及西药，均末获效。患者音哑无声，咽喉憋塞，口渴欲饮，头目眩晕。间其大便尚调，惟排溺不利，色白而不黄。切其脉沉，视其舌则淡嫩，苔水而滑。治须温阳下气，上利咽喉，伐水消阴，下利小便。方用“五苓散”为最宜。处方：茯苓30克、猪苓15克、泽泻16克、白术10克、桂枝10克。

服药5剂，咽喉憋闷大减，多年小便不解症状也除。惟有鼻塞为甚，嗅觉不敏，于上方，加：麻黄0.5克。续服3剂，病愈。从此未见复发。（北京中医学院学报1989；3，20）。

按语：此水气不化，津液不行，阳气不能温照，阴气上蔽咽喉之证。夫津液者，可滋润官窍，今水蓄而不化津，则有凝必有缺.是以咽干、口渴欲饮、小便不利迭现。水为阴邪，头为诸阳之会，阴水上凌，则头目眩晕。舌脉之象，也皆为阴凝不化之证。前医不识，见有咽干口渴，以为肺胃律液不足，妄投甘寒滋柔之品，反助阴伐阳，使水凝不去。须用“五苓散”，温阳化气，上利咽喉，下通小便，待水化律布而病愈。


医案： 呃逆

彭国钧，医案：范某某，男，46岁。患呃逆5天，伴口吐清水，腹胀满，小便不利曾在当地服中药“丁香柿蒂散”数剂而不能止，于1987年4月2日，来我院中医门诊求治。证见面白，精神疲倦乏力，头晕，不喜言语，呃声沉缓有力，时时欲吐，腹部胀大，烦躁不知所就，舌淡、苔白，脉浮弦，证届水饮寒邪，阻遏中焦，胃失和降，气机逆乱。仿《伤寒论》：“伤寒，呃而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈”。遂予以“五苓散”加良姜，服2剂，诸症悉除。（湖南中医杂志1989；4，15）。

按语：中焦本寒，又加水饮停滞，胃气失和，致发呃逆。故用“五苓散”温化水饮，加：良姜，以温胃散寒，寒饮一去，胃气和降，呃逆自止。


医案： 癫痫

刘景棋，医案：陈某某，男，45岁，1979年7月20日初诊。患癫痫已三年，为受惊后而起，最初每月数发，近半年来每天发作，发则不省人事，惊叫抽搐，项背强直，口吐涎沫，每次发作约持续八至十二分钟，屡用西药，未能控制。口渴自汗。苔薄白，脉浮滑。辨证：气化不行，水饮上冲。治则：化气行水，怯风止痉。

处方：茯苓18克、猪苓18克、桂枝18克、白术18克、泽泻30克、钻地风30克、千年健30克、钩藤30克、防风21克。 服6剂后，已控制发作。服24剂，临床治愈。疗后3年无复发。（《经方验肥1987：101～102）。 按语；“五苓散”治病痛，国内外均有报道，本方对水饮型癫痫，疗效甚佳。


医案： 脑积水

杨君，医案：李某某，男，9个月。患儿出生后至第7个月前，一切正常，第7个月后，发现有手不灵活，有腿活动能力较差，之后患儿头部明显迅速增大（解颅），到8个月时双眼已呈“落日”状，头部青筋显露，颜面紫红，头不能拾，四肢不能活动，身体极度消瘦。头围56厘米，前后囱门扩大而饱满，凸出于颅骨。先后经数个医院诊断为脑积水。

处方：茯苓、大腹皮各15克、猪苓、泽泻、牛膝、车前子各10克、白术5克、桂枝2克。水煎顿服。

服药后尿量明显增多，大便也呈稀水状，至服完第6剂药后，囱门明显凹陷，面色渐转红润。前后共服药27剂，息儿四肢渐能活动，颈部也有力，能抬头活动，囱门未再凸起而痊愈。服药期未出现任何不良反应。7年半后追访，患儿已9岁，精神饱满，智力良好，没思过其它疾病，头围仍为56厘米，惟右手腕部以下发育欠佳，活动力较差。身高、体重均与同年龄健康儿童无异。（新医药学杂志1978）。

按语：脑积水症类似中医“解颅”。有虚实之别属实者，每由水液内蓄、上泛颅脑而发；属虚者，多由精不生髓、骨不得充，以致囱门开大所致。由于“五苓散”具有渗湿利尿作用，既可以减少脑脊液的产生，又增加了脑脊液的吸收，从而降低了颅内压，对脑积水属实者有效。此例脑积水兼见目肿、消瘦、四肢不能活动，显系脾肾功能失调，水液内蓄上泛所引起.故主以“五苓散”，27剂后，即获痊愈。


医案： 头痛

严仲庆，医案：顾某某，女，24岁，1983年1月23日入院。发作性头痛，伴右半身抽搐，短暂意识障碍反复发作近三年。曾4次住院治疗，发作期间渐趋缩短，多次脑电图、脑血流图及颅片检查无异常发现。四天前上夜班，突然感到剧烈头痛，两侧太阳穴及前额尤甚，经治疗无效而收入本科病房，拟诊为血管神经性头痛，癫痫待排。诊见头痛欲裂，入夜益剧，甚则四肢捶床，抱头痛哭，口干，渴饮，舌红、苔微黄而少，脉细数。予清热平肝，祛风涤痰之剂不应。细询之，知其虽口干渴饮，但小便却不多。故撇开头痛一症，但从口干渴饮，小便反不多入手，于“五苓散”原方：猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝，各10克。当夜头痛即未发作。7剂后痛止出院。嘱续服一个月年余，末见复发。（新中医1989；5，47）。

按语：水蓄膀胱，经脉不利，不通则痛。治用“五苓散”通利膀胱经脉之水气，则经通窍畅而愈，足见经方之鬼斧神工。


医案： 耳鸣

吴克纯，医案：徐某某，男，32岁，l982年9月8日，来诊。患者耳鸣3月余，曾服“小柴胡汤、龙胆泻肝汤、黄连温胆汤、耳聋左慈丸、补中益气汤”等60余剂，皆乏效。到诊：两耳内有蝉鸣之声，时或如风入耳，听音不清。查体质壮实，饮食、大便正常，小便日数次，色淡不黄，舌质淡红、苔白，脉浮，两耳内未发现异常变化。此清窍不畅，而致耳呜。以上病治下，上窍不畅，泻下窍，以利小便之法治之。试投“五苓散”加味：泽泻30克、茯苓、白术，各15克、猪苓12克、桂枝、石菖蒲，各9克。服一剂后，小便次数增多，耳鸣渐减，连服5剂，耳鸣消失。（新中医19895；5，47）。

按语：肾开窍于耳，主二阴。肾不化气，水泛清窍，也可致耳呜、耳聋。采用“五苓散”化气行水之法，利小便，泄下窍，下窍通而上窍畅，耳鸣随之而愈。


医案： 眩晕

董圣群，医案：张某某，女，37岁。反复发作性眩晕、恶心、呕吐四年，再发作加剧4天。经五官科检查，诊断为内耳眩晕病。舌质淡苔白，脉濡。处方：泽泻20克、猪苓12克、茯苓12克、白术10克、桂枝10克。

每日一剂，煎汤200毫升，分三次服。服药三天后，眩晕、耳呜、恶心、呕吐，明显减轻，服药一周后，症状完全消失。 按语：以方测证，还应省口渴，小便不利等症，方为用“五苓散”的对之机。


医案： 假性近视

钱光明，医案：杨某，男，14岁，1985年6月10日初诊。患儿近来视力下降（能近怯远证），1985年5月在校普察视力，双眼均为0.1，经本院眼科检查角膜透明，无水肿和云翳；晶体透明，眼底视盘清，A：F＝2/3，黄斑部光反射存在。排除眼科其他疾患，诊断为假性近视。后经同学介绍求治，余想“五苓散”，为通阳化气利水之剂，似可缓解睫状肌水肿痉挛状态，询知渴欲饮水，查舌淡苔白厚，脉和缓，于“五苓散”：泽泻20克、猪苓、云苓、焦白术各10克、桂枝8克）。水煎服。治疗中，停用其他一切中西药。

5剂后，自觉视力好转，上课可不戴眼镜，上方再予10剂。一月后复查视力：左眼为0.5，右眼为0.6，继服上方5剂，以资巩固。

按语：假性近视，属中医“能近怯远证”，古人认为是阳微阴盛，以致阳被阴浸，光华发越于近，多用定志九或补肾药治疗。西医学认为假性近视，为在校青少年的眼科多发病，多因不正确的看书，引起睫状肌水肿痉挛，而失其调节的一种功能性变化，“五苓散”，为通阳化气利水之剂，据报道有缓解睫状肌水肿痉挛的作用，故守本方而取效。


医案： 低热

孙会文，医案：刘某某，男，53岁。低效月余，体温37.5～38℃，病者倦怠无力，脘腹痞闷，口谈乏味，大便稀溏，化验大便常有不消化食物。脉沉弦，苔白腻。辨为湿困脾胃，方处“五苓散”治之。病者服药10剂，诸症均见好转，体温恢复正常，继用“人参健脾丸”善后。（湖北中医杂志1982；4，36）。

按语：本案低热，脉证合参，当为湿困脾胃，遵“内经：必伏其所主，而先其所因”之原则，除湿乃是当务之急。“五苓散”，健脾渗利水湿，湿去脾胃功复则低热得除。盖发热一证，成因繁多，贵在审因论治，切忌妄投苦寒，否则，冰胃败脾，不一而足。


医案： 背冷

孙会文，医案：孙某某，男，55岁。近一年来，患者背部有手掌之大发冷处，即使穿棉背心也觉寒风袭入。某医投于“当归生姜羊肉汤”无效，延余诊治。脉弦滑，苔白湿润，辨证为“饮留心下”，选方“五苓散”治疗。患者服药15剂，背冷得良，随访一年安好。（湖北中医杂志1982；4，36）。

按语：心之腑在背，饮留心而不去，阻碍阳气布散，致使背部寒冷。“夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大”，《金匮》一语点明此案之病因。而饮为阴邪，遇寒则聚，得温始行。“五苓散”，有温阳化饮之力，使心下留饮去而背冷除。


医案： 胃肠感冒:

钱光明，医案：王某，女，1岁3个月，1987年3月24日，来诊。患儿两天发冷发热，鼻塞流涕，出汗，昨夜又泻下水样便4次，今晨泻下4次，尿少，舌淡苔白厚，指纹谈，体温36.4℃，证局外感风寒，水湿内停，气化失常，治当健脾祛湿，兼以解表，方用“五苓散”：泽泻6克、猪苓、茯苓、白术各3克、桂枝2克。水煎服。1剂后，腹泻止，鼻塞失，舌苔转薄。2剂而诸症皆除，病愈未发。（国医论坛1988；2，28）。

按语：外感风寒，内兼脾虚湿停，故用“五苓散”外解风寒，内利水湿而愈。


医案： 汗出

王殿威，医案：王某某，男，25岁，1980年6月初诊。自1978年患胸膜炎之后，便开始出汗，经过抗结核治疗一年后，胸膜炎已痊愈，但出汗却有增无减。白天动则汗出，夜晚寐则汗出，以后渐次增多，甚则身如洗浴，神疲乏力，极易感冒，饮食不佳，大便不爽，服中药达数十剂，有从阳虚治疗，用益气温阳，固表敛汗，服药后反增烦热；有从阴虚治疗，滋阴降火，固阴止汗测汗出愈甚。余诊其舌苔白腻，脉缓无力，辨证届湿阻中州，脾阳不振，中阳不得外达。治宜温阳化气，健脾除湿。方用：白术10克、泽泻10克、猪苓6克、云苓6克、桂枝5克。2剂。

汗出十愈八九，再服2剂，三年之顽疾竞获痊愈。随访一年末见复发。（中医药学报1986；5，43）。

按语：足太阳膀胱经主一身之表，为人身之藩篱，摄卫彻邪。今水湿内盛，蓄于膀胱，气化不振，则在表之卫气虚弱，失于固摄而见汗出。当此之时，务利膀胱水湿，复其气化，以振奋卫气，则不补气而肌表固，不止汗而汗自止矣。此经病治腑之法也。


医案：血崩（功能性子宫出血）

张祥福，医案，杨某某，女，35岁，1978年5月12日，来诊。思者素体肥胖，月经过多，先后无定期，经期7天，淋漓不绝，今日中午突然小腹剧痛，经血暴崩如注，经某医院诊治用止血药、输液等急救处理无效，转请余诊治。证见面色苍白，四肢冰冷，头汗如珠，口吐浊沫，小腹剧痛，喜按，舌质淡胖嫩，边有淤点，苔白微腻，脉涩。实验室检查：血红蛋白6.5克、白细胞5200/立方毫米，中性65％，淋巴细胞30％，单核细胞2％。诊断：暴崩（功能性子宫出血），证属痰湿中阻胞官。治以益气止血，通阳利湿。

方拟“五苓散”，加：生晒参10克、阿胶10克（烊化，兑服）、三七10克（研末，冲服）。服2剂，5月14日复诊；精神大振，四剂转温，血崩缓停，原方续服5剂，漏血尽止而愈（湖南中医杂志1989；46，19）。

按语：患者素体肥胖，头晕胸闷，口吐浊沫，舌胖苔腻，乃痰湿内停之象。痰湿内阻胞宫，冲任不固，而为血崩，治以“五苓散”通阳利湿，并加：生晒参、阿胶、三七，以益气养血止血，标本兼治，故获良效。


医案：痄腮

姜晓，医案：袁某，男，11岁，1986年3月11日，来诊。患儿三日前，始感微恶风寒，纳差，继而发烧，体温38.5℃，两腮肿痛，恶心欲吐，不思饮食。曾服“普济消毒饮”，病反加剧，昨夜体温升至39.2℃，头痛呕吐，胸中烦闷。刻诊：面色苍白，两腮肿痛，呕吐频作，吐出物尽为水液，吐后渴饮，水入复吐，且伴睾丸水肿，小便不利。舌淡苔白，脉滑数。诊断：疗腮、水逆证。病机：瘟毒上结，水饮内停。治法：通阳化气，行水解肌。方药；“五苓散”：桂枝6克、茯苓、猪苓、泽泻、白术各l0克。捣末，分作三次，水送吞服。1剂后，不再呕吐，脘腹觉畅，能进饮食，头痛减轻，体温38.2℃。继用原方作汤剂，并加：山豆根10克、鱼腥草20克，以解毒散结。2剂后，诸症消失，腮肿也平，惟精神稍差，饮食欠佳，随用“参苓白术散”，调理善后。（四川中医1988；4，27）。

按语：痄腮，治以清热解毒法多，而本案上有渴而欲饮，水入即吐；下有小便不利，睾丸水肿。显系“五苓散”证，乃脾胃阳虚，水饮内停所致。故治不宜再用常法，而径用“五苓散”收功。

“五苓散”的临床运用相当广泛，本方略加变通，或与其他方剂合用，可以用来治疗多种水邪蕴郁的病证。本方，加：茵陈，名为：“茵陈五苓散”，治疗湿邪而小便不利的黄疸证；本方，加：寒水石、生石膏、滑石，名为：“桂苓甘露饮”，治疗湿邪郁而化热的小便不利，烦热而口渴。本方，去：桂枝，加：人参、肉桂，名为：“春泽煎”，治疗年高体弱，正气不足，中气虚衰，肾功能不全而小便不利者；本方，加：苍术、附子，名为：“苍附五苓散”，治疗素体阳虚，寒湿内生，证见腰眼发凉，两足冷，腰腿酸重，小便不利等症；本方，合“平胃散”，名为：“胃苓汤”，治疗平素喜食厚味肥甘，久而湿浊内停，而使胃脘胀满，小便不利；本方，加：川核、木通、小茵香，是清代医家陈修园治疗“疝气”的经验方，临床证明，凡疝气而见小便不利，舌苔白滑者，用之甚佳。（《经方临证指南》）。


刘渡舟，应用“五苓散”方经验：

一、小便不利，为主要症状的病症：

很多患者，以小便不利为主要症状来就诊，小便不利是“五苓散”证的首要症状，最初见于伤寒汗后损伤正气，邪气由太阳经表传至经府，致膀胱气化不利，症见小便不利，微热消渴，刘老用“五苓散”关键是抓住膀胱气化不利，这一点最根本的病机，凡小便不利同膀胱气化不利者，皆用“五苓散”，与原文中一样的外感引起者可以应用，其它原因引起的老师也同样应用，实际上后一情况在临床上更为多见，比如人至中年，正常人阳气会稍有不足而影响膀胱的气化功能，这时仅是功能失调，不会有畏寒、肢冷等阳虚症状，“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，“五苓散”于淡渗药中，用一味辛温的 “桂枝”助膀胱气化，仅轻轻温通而已，药后气化功能正常，小便即可通利。这时，一般医家往往用“肾气丸”治疗，而老师却用“五苓散”，以病机分析来看，用“五苓散”要更为适宜，“肾气丸”显然过于滋腻厚重了。

二、小便不利，为兼症的病症：

气的运行直接影响水的运行，老师对张仲景的水气病的学说，有很深入的研究，在他的许多著作中都有论述，老师认为三焦为人之气水通道，有出有入方为正常，若水之通道只入不出，水无出路，则必致水邪逆而向上，四处为患，水湿之邪上冒清阳而为眩晕目蒙面肿；水饮凌心可致胸憋心悸；水饮凌肺可致咳喘；水停中焦可致心下痞；水停下焦可致腿肿，这时让水有出路诸症方能解决。老师用“五苓散”治疗“上、中、下”诸多症候意在于此，老师曾在他的一部著作中，记述过这样一个病例：一个男青年，患癫痫，虽屡用“苯妥英那”等抗癫痫药物不能控制发作，自述发病前感觉有一股气从下往上冲逆，至胃则呕，至心胸则烦乱不堪，至头则晕厥，人事不知，少顷苏醒，观其舌淡胖苔白，又详问知其小便频数，排尿不畅尿量甚少，老师诊为太阳膀胱蓄水，水气上逆，蒙蔽清阳，老师以“五苓散”利小水，九剂药后，病情大减，癫痫竟得以控制，《伤寒论》中，有“渴欲饮水，水入则吐者，名为水逆”，《金匮要略》中，也有“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩者，此水也，“五苓散”主之”一条，此病例正是验证，老师用“五苓散”通过利下窍而达到利三焦，除三焦之病变的功能。

在门诊中，老师很注意询问病人的小便，问起来十分仔细，如次数多不多，每次尿量多不多等。这一点十分重要。有的病人以“眩晕”来就诊，虽然小便不利很长时间，但他或觉得习以为常，或觉得小便不利与眩晕关系不大，医生不详问，他不会自己讲出来，老师曾针对一膝关节肿痛的患者，对我们讲述问诊要详尽透彻的道理，这位患者自述双膝关节疼痛，详问知既痛且肿，再详问知有小便不利、口渴等气化不利之证，老师选用“五苓散”，如果不详问，是很难用到“五苓散”的，对于水气病患者，舌象也很重要，应见舌胖苔白水湿之象。

另外值得一提的，老师还用“五苓散”，治疗没有小便不利症状的病症，一个患者体胖咳嗽痰多，化痰利肺止咳，见效却不能根治，痰总是绵绵不绝，老师以“五苓散”，健脾通阳，渗利水湿，药后尿量增而咳嗽痰多明显减少，老师说胖人多湿，痰湿一家，用“五苓散”，渗利水湿，湿去则痰不生，此乃正本清源之法。


附方：
(1)四苓散(《明医指掌》)：本方去掉桂枝而成。
功效：健脾利湿。

主治：水湿内停证。症见小便赤少，大便溏泻等。
(2)猪苓汤※(《伤寒论》)：泽泻猪苓茯苓阿胶滑石功效：利水清热，养阴。
主治：水热互结证。症见小便不利，发热，口渴欲饮，或心烦不寐，或兼有咳嗽，呕恶，下利等。又可治血淋，小便涩痛，点滴难出。

五苓散 竟