枳(zhǐ)实薤(xiè)白桂枝汤
(方歌)

组成

枳实 四枚（12g）　　厚朴 四两（12g）　　薤白 半升（9g）　　桂枝 一两（6g） 瓜蒌一枚，捣（12g）

方歌

枳实薤白桂枝汤，
厚朴瓜蒌合成方，
通阳理气又散结，
胸痹心痛皆可尝。

枳实薤白桂枝汤,
厚蒌合治胸痹方,
胸阳不振痰气结,
通阳散结下气强

枳实薤白桂枝汤,
厚朴瓜蒌组良方,
胸痹寒凝心脉证,
通阳散结痰气挡。



用法

以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分三次温服（现代用法：水煎服）。

功用

通阳散结，祛痰下气。

主治

胸阳不振痰气互结之胸痹。胸满而痛，甚或胸痛彻背，喘息咳唾，短气，气从胁下冲逆，上攻心胸，舌苔白腻，脉沉弦或紧。

方解

本方证因胸阳不振，痰浊中阻，气结于胸所致。胸阳不振，津液不布，聚而成痰，痰为阴邪，易阻气机，结于胸中，则胸满而痛，甚或胸痛彻背；痰浊阻滞，肺失宣降，故见咳唾喘息、短气；胸阳不振则阴寒之气上逆，故有气从胁下冲逆，上攻心胸之候。

治当通阳散结，祛痰下气。方中瓜蒌味甘性寒入肺，涤痰散结，开胸通痹；薤白辛温，通阳散结，化痰散寒，能散胸中凝滞之阴寒、化上焦结聚之痰浊、宣胸中阳气以宽胸，乃治疗胸痹之要药，共为君药。枳实下气破结，消痞除满；厚朴燥湿化痰，下气除满，二者同用，共助君药宽胸散结、下气除满、通阳化痰之效，均为臣药。佐以桂枝通阳散寒，降逆平冲。诸药配伍，使胸阳振，痰浊降，阴寒消，气机畅，则胸痹而气逆上冲诸证可除。

本方的配伍特点有二：一是寓降逆平冲于行气之中，以恢复气机之升降；二是寓散寒化痰于理气之内，以宣通阴寒痰浊之痹阻。

运用

1、辨证要点：本方是主治胸阳不振，痰浊中阻，气结于胸所致胸痹之常用方。临床应用以胸中痞满，气从胁下冲逆，上攻心胸，舌苔白腻，脉沉弦或紧为辨证要点。

2、加减变化：若寒重者，可酌加干姜、附子以助通阳散寒之力；气滞重者，可加重厚朴、枳实用量以助理气行滞之力；痰浊重者，可酌加半夏、茯苓以助消痰之力。

3、现代运用：本方常用于冠心病心绞痛、肋间神经痛、非化脓性肋软骨炎等属胸阳不振，痰气互结者。



医案：胸闷

李某，女，52岁。2019年1月15日初诊。 主诉：阵发性胸闷胸痛，气短乏力半年，加重半月。

病史：半年前，患者于劳累后胸闷，心悸，气短乏力，自认为系劳累所致，未予治疗。刻诊：近半月来，胸闷或胸痛，心悸，气短乏力时作时止，形体肥胖，胃脘痞闷，畏寒，手足逆冷，大便溏，脉沉迟无力，舌质黯淡，苔薄白腻。西医诊断：冠心病。中医诊断：胸痹。证属心肾阳虚，痰瘀痹阻证。治宜温通心肾，豁痰化瘀。予枳实薤白桂枝汤合冠心Ⅱ号方加减。

处方：枳实12g，薤白15g，桂枝15g，炮附子（先煎）20g，干姜15g，厚朴15g,瓜蒌15g，制半夏12g，陈皮12g，茯苓25g，丹参15g,赤芍15g，川芎15g，红花12g，降香12g，炙甘草3g。每日1剂，水煎400mL，分2次温服。嘱其避寒冷，调情志，节饮食。

二诊：服上方7剂，胸闷、胸痛未作，心悸、气短等症减轻，效不更方，继续服用。

三诊：服药14剂，畏寒、手足逆冷及胃脘痞闷皆好转，大便溏依然，上方加土白术20g，炮附子减至15g，干姜减至12g，再投。

四诊：大便转常，畏寒、手足逆冷及胃脘痞闷悉除。

[按语]胸阳不振，津液不布，聚而成痰，痰浊痹阻血脉，渐而血瘀，是本例的病理基础。日久脾虚及肾，脾肾阳虚，则阳虚血瘀互为因果而发病。治当温通心肾，豁痰化瘀。方中炮附子与干姜合用，温脾肾，化寒凝；瓜蒌涤痰散结，开胸通痹；薤白合桂枝，以通阳散结，化痰散寒，能散胸中凝滞之阴寒，化上焦结聚之痰浊，宣胸中阳气以宽胸，乃治疗胸痹之要药；枳实下气破结，消痞除满；厚朴燥湿化痰，下气除满；赤芍与川芎相配，以养血活血，丹参与红花、降香相伍，以理气化瘀，通脉止痛。--韦绪性医案



医案：支架术后心绞痛

杨x，男，37岁，主因间断胸痛1月余，再发1天，加重15小时

病史：患者入院前1月余（2019年3月）无明显诱因出现间断胸痛，为胸骨上段压榨性疼痛，伴咽部紧缩感，无濒死感，疼痛向双肩、背部放射，疼痛可忍受，症状每于活动中（快速步行20-30米）发作，持续数分钟，停止活动后可自行缓解，未曾就诊，近一月症状发作7-8次。1天前（2019年4月27日 16点）患者活动中再次出现胸痛，部位同前，疼痛性质较前加重，伴胸闷，无汗出，症状持续约40分钟，自诉口服“速效救心丸”6粒后缓解，未就诊。2019年4月28日 2点患者休息时胸痛再发，部位性质同前，自诉含服“硝酸甘油”1片后，症状持续20余分钟缓解。2019年4月28日 6点前患者睡眠中出现胸痛再发并加重，胸骨后压榨性疼痛难忍，伴出汗、明显咽部紧缩感、胸闷，疼痛向左肩、后背放射，持续约1小时，自诉予颈部拔罐、双上肢推拿后症状缓解，后到门诊查cTNT高于正常，诊断为“急性心肌梗死 冠心病”为进一步诊治收入CCU。2019年04月28日18点20分至心导管室行冠脉造影;LAD近段狭窄50％-75％，D1近段狭窄25％-50％，TIMI血流3级:LCX中段以远完全闭塞，TIMI血流0级，同期于LCX中远段置入支架1枚。患者行支架置入术后仍有活动后胸闷痛，伴有头晕，颈项强痛，畏风，口干，于2019年5月6日来诊。

患者脉沉细短左寸弱，舌暗，苔薄腻，微黄。辩证为气陷血瘀、胸阳不振，予升陷祛瘀汤及枳实薤白桂枝汤加减。

生黄芪30g 党参20g 升麻10g 柴胡10g， 知母15g 三棱12g 莪术15g 山萸肉15g， 桂枝12g 枳实10g 厚朴10g 瓜蒌15g， 白蒺藜15g 炒白术15g 陈皮15g 当归10g， 炙甘草15g 羌活12g 防风10g 红景天30g， 香加皮3g 干姜8g， 14付日一剂早晚分服

2019年5月22日 运动耐力稍改善，胸痛消失，背稍痛，脉沉细短寸弱，舌淡暗，苔薄腻。原方加茯苓15g、桂枝15g、大枣10g、黄柏15g、川芎15g、红曲12g。

2019年8月15日 胸闷症状基本缓解，体力增加、运动耐量提高，可上2楼，无不适感。大便正常，苔微腻，质暗，齿痕，脉弦细。效不更方，巩固疗效。

随访：2019年10月17日患者一直坚持中西医结合治疗，胸闷症状未在发作，不影响日常生活活动。

按：患者年轻男性，既往有高脂血症病史，其父亲有冠心病史。该患平素工作繁忙，经常熬夜工作，此次发病前曾连续2个月加班，凌晨2点以后方能休息。耗伤气血，心脉失养，可见胸痛、胸闷。脾失健运，痰浊内生，清阳不升、浊音不降，可见头晕、颈强。再据患者的舌脉辩证为气陷血瘀、胸阳不振，给予益气升陷，化痰通络治疗。

升陷祛瘀汤由黄芪、知母、升麻、柴胡、桔梗等药组成。方中重用黄芪，补脾肺之气，善治胸中大气下陷；柴胡味苦、辛 , 为少阳之药，能引大气之陷者自左上升；升麻味辛、甘，微寒，为阳明之药，引大气之陷者自右上升；补益和升提是治疗大气下陷的关键。黄芪补气，柴胡、升麻升提，共起益气升陷之效。佐以知母清心除烦，同时制约补气药之温热；桔梗为药中之舟楫；能载诸药之力上达胸中。三棱为血中之气药、莪术为气中之血药，与黄芪并用无耗气伤血之弊，与升提药同用能开胸中血痹，并能开胃进食，调血和血。常配伍山茱萸以收敛气分之耗散，补肾之先天元气，以益后天气血生化之源。

枳实薤白桂枝汤出于张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之”，其针对痰浊上乘、胸阳痹阻之胸痹。上两方合用共奏益气升陷，化痰通络作用，对支架后心绞痛症状疗效显著。


医案：月经量少

主诉：经量少、尿酸高 一诊：9-25，女，46岁

近3年，例假有时两月一来有时三月一来，来时经量非常少，就两三滴，一天就结束，色褐，经前一周中某一天会较剧烈的左偏头痛，休息不好时易发作，经前一周胸胀痛；平常易觉腹胀大便粘解不尽，味偏重；伏案久左肩连着胳膊痛，腋下偶觉胀；喜偏热饮，不喜空调，经来或台风天气偏头痛；咽易有痰；体型偏胖，唇色易黑，舌根稍腻，心下稍按痛。

西检尿酸：413，总胆固醇8.79，既往肠息肉术后史；20年检查卵巢功能为0；

处方: 枳实薤白桂枝汤、枳术汤（9味） 枳实30薤白15厚朴15全瓜蒌15桂枝30半夏15生白术50吴茱萸10生姜10 七剂

二诊：10-12，经量近三年第一次正常多，5天结束，血色更浅，经前头痛未有，胸胀仍；大便粘已 ，仍久蹲，苔略腻； 处方：枳实薤白桂枝汤、枳术汤、枳实芍药散；（10味） 枳实30薤白20厚朴30全瓜蒌30桂枝30半夏15生白术60吴茱萸10生姜10白芍15 七剂

三：分析

患者整体上精神面貌好，言语乐观果断，面色可，问诊没有很强烈的怕冷表现，亦无明显虚弱或不耐劳的表现，因此整体上偏实，应属阳证。 患者的不喜空调、偏头痛（经前或休息不好或台风天气易作）、肩膀胳膊痛（伏案久易作）、喜热饮，也存在肌表虚寒的一面，但程度上并不剧烈，且都有附加的发生条件，未到虚衰的程度，不影响整体为阳证的判断。舌象上无异常，舌根稍腻。 胸胀痛、左偏头痛、左肩膀胳膊痛、左腋下胀，患者的不适部位集中体现在胸膈范围，且一律固定在左侧，故知主要是水饮停滞不通造成的。

腹胀、大便解不尽味重，知有水热结滞。 水饮停滞，结于胸膈不动，全身肌肉都在使劲努力试图弄动它，但又不足于弄动，身体不断聚结热量、津液汇聚于此，形成交争之势。 最终形成饮热结滞停于胸膈、全身性肌肉力量不足的状态。 肌表不足故恶风（不喜空调）、头痛、肩臂胳膊痛； 腹壁平滑肌蠕动无力则大便难解或解不尽，胸部平滑肌无力则经前胸胀痛。 再进一步，就可以认识到：子宫、阴道及整个生殖系统的平滑肌组织无力，导致血液推动无力，形成血淤而经量少。 认识到造成淤血背后的原因，看清楚完整的身体状态，才能真正高效地解决问题。

如果把这个根本性的胸膈间水热结滞解决好，以目前的患者身体状态，肌肉的力量很快就能恢复。 反过来思考，起初也是为肌肉的推动力量不够，才形成胸膈间水热结滞的，两者互为因果，相互助长了。 想到这里，枳实薤白桂枝汤就昭然若揭了。

《金匮要略》：胸痹心痛短气篇

胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之； 意思是说偏实之证，只需要增加平滑肌蠕动、推动的能力，去水热结滞即可解决好水热结滞停于胸膈的问题。 若胃中虚寒，身体没有能力提供能量及资源给肌肉组织解决问题，自当舍表救里。人参汤也只是举例，类似的可以是四逆汤、真武汤、吴茱萸汤、茯苓四逆汤、茯苓饮、黄连汤等等。 除外胃中虚寒，若身体有其他方面虚弱的表现，可以引申应用到胶艾汤、肾气丸、炙甘草汤上，如此等等，仲景只是举例最常见的情形。

枳实：味苦，寒。主治大风在皮肤中，如麻豆苦痒，除寒热，热结，止痢，利五藏，益气，轻身。
大风在皮肤中，如麻豆苦痒:指麻疹、痘疹一类水热停滞于皮下肌组织而有的皮肤病。 枳实的作用是增加肌肉组织收缩、蠕动的能力。

厚朴：味苦，温。主中风、伤寒、头痛、寒热，惊悸气，血痹死肌，去三虫。 厚朴同样是增加肌肉组织收缩、蠕动的能力，与枳实不同的是厚朴性偏温有利于间接去寒饮结，擅长的具体部位也略有差别。

薤白：味辛，温，主治金创，创败，轻身，不饥，耐老； 从四逆散方后注，泄利下重者，煮薤白三升，来看薤白主要是去水饮结滞的，尤擅胸膈间饮结，且有一定的强壮补益作用，与瓜蒌不同处在于性温，利于寒。

栝楼实：味苦，寒，主治消渴，身热烦满，大热，补虚，安中，续绝伤。 栝楼实与栝楼根均能治消渴，痉病，本质是通过去肌组织间水热结滞不通来实现的。

总结：

1、枳实薤白桂枝汤，为什么没有一味所谓的“治血”药，本案却对经量少效果良好？ 回答：造成血淤经量少背后的原因是肌组织推动力量不足，再往上找原因，是胸膈肌间饮热结滞，故当用枳实薤白桂枝汤，才能釜底抽薪。 经量少只是一个孤立的症状，根据身体不同的具体状态，什么方证都有可能出现。

2、枳实薤白桂枝汤，为什么仲景归在胸痹心痛短气篇，事实上却不止这些运用？ 仲景为表达清楚自已对身体的理解，为了讲得更具条理性，不得不把诸条文归在某篇某章上，并冠以篇名，实际上并无专病专方的意思，不须拘泥于病名、章名。



医案：高血压

某男，44岁。 因为头晕阵痛测得血压145/110mmhg半月，其胞兄去年高血压来服用中药得以治愈（停药半年多次测血压正常），乃来求治。

【刻诊】头晕阵痛，胸闷憋气，胸膺间有烦热感，盗汗，失眠较重，腿沉，口中有甜味，喜饮，溲少，大便日两行，质尚可。无恶风寒，无泛恶。 脉滑数，舌淡红嫩苔白腻。

【辨证】太阴少阴阳明微热+饮
【处方】枳实30 薤白50 桂枝10 全瓜蒌30 厚朴40 栀子20 淡豆豉20 干姜20 生白术20 制附子30 茯苓30 白芍30 生姜30

【用法】水煎服，四剂。

【二诊】血压140/100mmhg，上证大效，自述服上药两剂后症状即消失，经方之一剂知，两剂已岂虚言哉！目下尚有口中有甜味，腿沉两症。 原方续进四剂。

【三诊】血压120/85mmhg，近日劳作，有胸闷憋气感（较以前亦减轻），余症基本消失。 脉沉弦滑，舌淡白苔白腻滑略罩黄紧腻。

【治疗】上方+枳橘姜汤
【处方】枳实30 薤白50 桂枝10 全瓜蒌30 厚朴40 栀子20 淡豆豉20 干姜20 生白术20 制附子30 茯苓30 白芍30 生姜30 陈皮60
【用法】水煎服，四剂。长期疗效待观察。



医案：慢阻塞肺

梁某，男，68岁。有20余年慢性支气管炎，又有5年支气管哮喘，2年前又诊断为慢性阻塞性肺疾病，因病症加重而前来诊治。

刻诊：咳嗽、哮喘，咯痰色白，喉中痰鸣，烦躁，面色晦暗，动则喘甚，汗出，心悸，手足不温，杵状指、色暗紫，舌质暗紫，苔白厚腻，脉沉涩。辨为痰瘀气虚证，治当温中益气、化瘀化痰。

给予枳实薤白桂枝汤、理中丸与失笑散合方加味：红参9g，干姜9g，炙甘草9g，白术9g，枳实4g，厚朴12g，薤白24g，桂枝3g，栝楼实15g，五灵脂10g，蒲黄10g，巴戟天15g。6剂，水煎服，每日1剂，每日3服。二诊：手足转温，哮喘减轻，未再出现烦躁，以前方6剂。三诊：诸症得到有效控制，仍有轻微咯痰，又以前方6剂。四诊：自觉精力与体力恢复良好，又以前方30剂。五诊：电话联系，诸症悉除，杵状指色泽恢复正常，仍欲巩固治疗，将前方汤剂变为散剂，每次6g，每日3服，治疗半年。随访1年，一切尚好。

提示
根据咳喘、咯痰、喉中痰鸣辨为痰阻于肺，再根据动则喘甚、汗出、心悸辨为气虚，因面色晦暗、舌质暗紫、脉涩辨为瘀血，以此辨为气虚痰瘀证。方以理中丸温阳散寒、补益肺气；以枳实薤白桂枝汤通阳行气、化痰行瘀；以失笑散活血化瘀；加巴戟天温补肾阳、益肾纳气。

慢性阻塞性肺疾病是一组以气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，但是可以预防和治疗的疾病。本病以秋冬季节或季节交替时及寒冷地域为多发，各种年龄及人群均可发病。

张仲景论枳实薤白桂枝汤是主治胸痹的重要代表方。运用与理解胸痹的病变部位不能仅仅局限在心，对于慢性阻塞性肺疾病出现枳实薤白桂枝汤主治病症表现，即能取得良好治疗效果。又因病变证机有虚寒，故与理中丸合方；更因有瘀血，故又与失笑散合方治之。



医案：心绞痛

患者，女，37岁，因 练瑜伽3天后出现阵发性心前区疼痛2天'来我院就诊，当时做心电示：st-t改变。

诊查情况为：心前区疼痛为阵发性的隐痛，痛无定处，每次持续一到两分钟自行缓解，心慌，气短，晚上睡觉时有时憋醒，醒后心慌，胸闷，需坐起才缓解，胸胁部胀满，平时怕冷，易出汗，稍微运动或热一点就出汗，怕风，肩背关节汗出后见风就痛，腰腿好酸痛，劳累和遇凉加重，腹痛遇凉加重，吃饭少，不能吃凉东西，吃下就腹痛，打嗝严重，大便一天两到三次，量少呈细条状，排便费力，小便平时正常，受凉后尿频，晚上起夜，口不渴，有时耳鸣，月经周期正常，量多，白带有时多，舌淡苔白厚腻，脉沉弱。

辩证属：脾肾阳虚，胸阳不振，痰浊内阻，气滞心胸。

治法：温补脾肾，振奋心阳，豁痰利气，宣痹泄满。
方药：枳实薤白桂枝汤加减：枳实10克,薤白12克,桂枝8克,瓜蒌10克,半夏10克,黄芪10克,白术10克, 防风5克,陈皮10克, 白芍10克,炙甘草10克 ,当归10克,川芎10克 ,丹参12克 ,酸枣仁10克 ,肉苁蓉10克,干姜10克,柴胡10克,枳壳10克 。 服用6副后患者心前区疼痛，心慌，气短，胸闷，怕冷，易出汗，怕风，吃饭少，排便费力，尿频，耳鸣均有所缓解，打嗝仍然比较重，半夜有时还憋醒，仍舌淡苔白厚腻，脉沉弱稍有缓解，原方加丁香10克 旋覆花8克，又服8付而愈，后再未复发。



医案：心绞痛

患者，女，54岁，因阵发性发性心前区疼痛2年来我院就诊，当时做心电图示：st-t改变；肝胆彩超示：胆囊炎，胆结石；甲状腺彩超示：甲状腺多发结节。诊查察情况为：一阵一阵的心前区疼痛，痛无定处，有时前胸后背都痛，有时发闷，每次持续3到5分钟，休息或含硝酸甘油后缓解，怕冷，好出汗，头晕头痛，腰腿酸痛，吃饭可以，大便一日一次，有时不成型，尿频，一凉就上厕所，好生气，睡眠不好爱做梦，舌淡苔白厚腻，脉沉弦。

辩证属于：心肾阳虚，痰浊内阻，气滞心胸。治法：温补心肾，豁痰利气，宣痹泄满。

方药：枳实薤白桂枝汤加减：枳实10克 ,薤白12克,瓜蒌10克 ,半夏10克,桂枝8克, 丹参15克 ,川芎10克,当归10克,山药10克,乌药10克,益智仁10克,柴胡10克,白术10克,党参10克,麦冬10克 ,五味子10克,甘草10克, 浮小麦10克 ,夏枯草10克 ,瓦楞子10克,茯苓15克 ,白扁豆10克 ,金钱草10克。

患者服用4副后心前区阵发性疼痛明显缓解，其他伴随症状包括头晕，头痛，出汗，大便不成型，尿频，一凉就上厕所，爱做梦均明显缓解，苔白厚腻缓解，脉沉弦亦有所缓解，仍舌淡，仍然爱生气。告知其调节情绪，又按原方服8副而愈。

临床体会：

经方枳实薤白桂枝汤在临床上用于治疗冠心病心绞痛疗效确切，但前提是辩证准确，每个患者有时虽属于同一个证型，但外在表现千变万化，望、闻、问、切后抓住主线，理清思路，根据主要症状，伴随症状和舌脉综合分析，方可辨出属于什么证型，只有证型是胸阳不振，痰浊内阻，气滞心胸者方可投此方治疗。

《金匮要略选读》上海科学技术出版社，1997年，第一版



医案：甲亢型心脏病

高某，女，21岁，学生，朋友女儿，个子中等，体型偏胖，活泼外向。 主诉:阵发性心慌胸闷，气短气喘，憋气感半年余。

病史

2023年3月来诊诉近三个月以来心慌胸闷气短气喘逐渐加重，频繁出现憋气感气出不来，伴心情烦躁，烦热，口干，头昏目眩，时有心前区疼痛感，欲用手压着。听完主诉，告知尽快去大医院做全面检查，排除甲亢心脏病，心肌炎等疾病。 隔日，在唐都医院检查所示，“甲亢心脏病”。由于患者是朋友女儿，如实告知，优先用西药治疗，控制各项指标。坚持服药，定期复查，肯定会好。如继改善不明显来用中药治疗也可。

三月后来诊诉，系统规律服用6种中西成药。上述症状改善微弱，精神状态更差，甲功五项提示指标有所降低。欲中药好好调理。 追诉:口干口苦，不欲饮水，时恶心，心烦躁又欲哭，知饥饿，纳食欠佳，胃胀，睡眠中会有气短憋醒来，盗汗，月经色黑，有块，量可。大便尚可，小便黄涩。动则汗出。体常轻度怕冷，四肢末梢甚，头发油，发质粗。平素性格活泼好动，快人快语，很爱喝冰甜饮料和奶茶，18岁开始减肥节食。

刻下:心慌不止，胸闷气短，气喘，憋气，窒息感，心前区疼痛，汗出，头昏晕欲闭眼，烦躁，哭啼（大声哭后胸疼减轻）。 面色差，痛苦体态，舌淡暗红，苔腻黄厚，欠润，脉弦滑大數（脉率115次/分）

中医诊断:瘿病，心悸

中医证型:

阴虚火旺，痰气郁滞，水瘀互结证。

中医治法

滋阴清火，通阳散结，化痰下气，活血通络。

中医组方:

《金匮要略》枳实薤白桂枝汤合《辨证录》陈士铎大师之引火汤加味

处方:

花旗参9，枳实9，薤白9，瓜蒌15，桂枝12，厚朴12，姜半夏9，茯苓30，巴戟天12，生地30，玄参15，炙南五味子9，麦冬15，珍珠母30，黄连9，肉桂6，丹参30，川芎9，炙甘草12，生白芍12，生龙牡各30，秦小麦100克 7剂，水煎服，日一剂，日分三次温服，观效。

嘱，西药继服。调和情志，想哭就哭，勿登高，莫凭栏，调和饮食，忌生冷，辛辣刺激食物。告知朋友，此病可治，中西结合，定期复查，规律服药，以期早日治愈。 药尽，复诊诉，诸症虽存，但大减轻，无憋气感，窒息感，偶心痛，食纳仍不佳，唯药味极其难喝，嘱买梨二斤同煎，加生山查12克，复方鸡内金片按说明书吃。

三诊诉，诸症基本稳定，已安然上课。随后加桃仁，红花，郁金，土元，桔梗，生甘草。避开生理期，继服二月余。症状消失，仅服治疗甲亢西药1/3量。查甲功已恢复正常。病愈，嘱半年复查一次甲功，甲状腺B超。

中医辩证分析 1. 阴虚火旺：患者平素爱喝冰甜饮料、奶茶，18岁开始节食减肥，损伤脾胃，暗耗阴液；加之甲亢本身易耗伤阴津，导致阴虚生内热。出现口干口苦、五心烦热、盗汗、小便黄涩、脉细数等症状 ，阴虚火旺，虚火扰心，故见心慌不止、烦躁不安。

2. 痰气郁滞：患者体型偏胖，饮食不节，损伤脾胃，脾失健运，水湿代谢失常，聚湿生痰；且性格活泼外向，情绪波动较大，易致肝气郁结，气不行津，津聚成痰，痰气互结。表现为苔腻黄厚、胸闷气短、憋气、胃胀、纳食欠佳、恶心等症状，痰气阻滞胸中，气机不畅，故心前区疼痛。

3. 水瘀互结：痰浊内生，阻碍气机运行，气不行血，血行瘀滞；同时，水湿内停，与瘀血相互搏结。月经色黑、有块为瘀血之象；水湿内停，故可见肢体轻度怕冷、四肢末梢尤甚等表现。


中医治疗用药思路

1. 滋阴清火

引火汤：方中重用熟地滋阴补肾，填精益髓；巴戟天温补肾阳，引火归元；麦冬、北五味（处方中用炙南五味子）滋阴润肺，敛肺滋肾；玄参清热凉血，滋阴降火；生地清热凉血，养阴生津。诸药合用，共奏滋阴降火、引火归元之效，针对阴虚火旺的病机。 黄连、肉桂：黄连清心泻火，肉桂温肾助阳，引火归元，二者组成交泰丸，交通心肾，调和阴阳，增强滋阴降火之力。

2. 通阳散结，化痰下气

枳实薤白桂枝汤：枳实、厚朴下气除满，消痰散结；薤白通阳散结，行气止痛；瓜蒌理气宽胸，涤痰散结；桂枝通阳散寒，降逆平冲，诸药合用通阳散结，化痰下气，改善胸痹症状，缓解胸闷、憋气、心前区疼痛等。 姜半夏：燥湿化痰，降逆止呕，增强祛痰散结之功，针对痰气郁滞的病理因素，改善恶心、胃胀等症状。

3. 活血通络

丹参、川芎：丹参活血祛瘀，通经止痛；川芎活血行气，祛风止痛，二者合用，增强活血化瘀之力，疏通心脉，改善心前区疼痛、月经色黑有块等瘀血症状。

4. 药物配伍 花旗参：补气养阴，清热生津，在滋阴降火的同时兼顾正气，防止攻伐太过伤正。
珍珠母、生龙牡：平肝潜阳，镇心安神，缓解心慌烦躁、睡眠中气短憋醒等症状。
生白芍：养血敛阴，柔肝止痛，与甘草配伍，缓急止痛，缓解疼痛不适。
秦小麦：养心安神，和中缓急，缓解情绪烦躁、哭啼等症状。
总结

本病例通过中西医结合的治疗方法，取得了良好的疗效。甲亢心脏病，以枳实薤白桂枝汤《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中关于枳实薤白桂枝汤的原文为：胸痹，心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。 合引火汤加味治疗，初诊时根据患者症状和舌脉，遣方用药全面兼顾。复诊时，患者症状大减，说明用药准确有效，后续根据具体症状进行适当调整，如加入山楂改善食欲，后期加入桃仁、红花等增强活血化瘀之力 。在整个治疗过程中，嘱患者继续服用西药，同时注意调和情志、饮食，为疾病的康复创造有利条件。最终患者症状消失，甲功恢复正常，西药用量减少，达到临床治愈，且嘱其定期复查，以巩固疗效，防止病情反复。

此次治疗通过整体调理，体现了中医辨证论治的优势，改善患者症状作用颇佳。同时与西医结合，优势互补，缩短服用西药时间，为治疗“甲亢心脏病”提供了一些的思路和启发。

近代著名学者章太炎：“中医之成绩，医案最著”。 本号大愿力，医案中记载了各种不同的真实病症、病情变化和治疗方法，学习者可以从中了解到不同疾病的特点、治疗难点及应对方法，积累大量的临床经验。即使是一些疑难病症或罕见病的医案，也能为临床实践提供参考，拓宽视野。希望对读者有所帮助。文中方药仅供学习交流使用，如需调配，请咨询专业医师！



方药解读

枳实薤白桂枝汤是辨治心气郁证的基础代表方，由枳实四枚(4g)，厚朴四两(12g)，薤白半斤(24g)，桂枝一两(3g)，全瓜蒌捣一枚(15g)所组成，以宽胸行气涤痰为主。 运用枳实薤白桂枝汤，若是辨治心气郁证，最好用枳实薤白桂枝汤原方用量比例；若辨治以气郁为主，可依病变酌情调整枳实、厚朴、薤白用量；若辨治以痰为主，可依病变酌情调整全瓜蒌用量；若辨治以阳郁为主，可酌情调整桂枝用量；若是辨治相兼杂病，合方运用则是最佳选择。

1.药用个性
(1)枳实味苦、辛，性寒；以苦为主，辛为次。入心旨在降浊行气，兼以清解。
(2)厚朴味苦、辛，性温；以苦为主，辛为次。入心旨在降逆下气，兼以温通。
(3)薤白味辛、苦、性温，以辛为主，苦为次。人心旨在宽胸行气，兼以通阳。
(4)全瓜蒌味苦、甘，性寒，以苦为主，甘为次。入心旨在开胸涤痰，兼以清化。
(5)桂枝味辛、甘，性温，以辛为主，甘为次。人心旨在通阳化气，兼以散瘀。

2.药用配伍

(1)枳实与厚朴：两辛相济旨在行气，两苦相济旨在降气，辛苦相济旨在升清降浊，寒温相济旨在阴平阳秘。
(2)薤白与全瓜蒌：辛开苦降，清气得升，浊气得降，阳化痰去；寒温相济旨在燮心之阴阳。
(3)桂枝与枳实、厚朴：辛苦相济旨在行散通阳散瘀。
(4)桂枝与薤白、全瓜蒌：辛苦旨在行散降泄，甘苦旨在补益通降。

枳实薤白桂枝汤与基础方合方辨治思路

1.枳实薤白桂枝汤与四逆散合方急、慢性心胸疾病既有心气郁证的表现，又有气机郁滞，对此既要治心气郁证又要治气郁证，可选用枳实薤白桂枝汤与四逆散合方，方以枳实薤白桂枝汤辨治心气郁证，以四逆散辨治气郁证。 合方组成：厚朴12g，薤白24g，全瓜蒌15g，桂枝3g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g。

2.枳实薤白桂枝汤与桂枝茯苓丸急、慢性心胸疾病既有心气郁证的表现，又有瘀血阻滞，对此既要治心气郁证又要治瘀血证，可选用枳实薤白桂枝汤与桂枝茯苓丸合方，方以枳实薤白桂枝汤辨治心气郁证，以桂枝茯苓丸辨治瘀血证。 合方组成：枳实4g，厚朴12g，薤白24g，全瓜蒌15g，桂枝12g，白芍12g，桃仁12g，茯苓12g，牡丹皮12g。

3.枳实薤白桂枝汤与小陷胸汤急、慢性心胸疾病既有心气郁证的表现，又有痰热，对此既要治心气郁证又要治痰热证，可选用枳实薤白桂枝汤与小陷胸汤合方，方以枳实薤白桂枝汤辨治心气郁证，以小陷胸汤辨治痰热证。 合方组成：枳实4g，厚朴12g，薤白24g，桂枝3g，黄连3g，半夏12g，全瓜蒌30g。

4.枳实薤白桂枝汤与赤丸急、慢性心胸疾病既有心气郁证的表现，又有寒痰，对此既要治心气郁证又要治寒痰证，可选用枳实薤白桂枝汤与赤丸合方，方以枳实薤白桂枝汤辨治心气郁证，以赤丸辨治寒痰证。 合方组成：枳实4g，厚朴12g，薤白24g，全瓜蒌15g，桂枝3g，半夏12g，茯苓12g，乌头6g，细辛3g。

5.枳实薤白桂枝汤与栀子柏皮汤急、慢性心胸疾病既有心气郁证的表现，又有湿热，对此既要治心气郁证又要治湿热证，可选用枳实薤白桂枝汤与栀子柏皮汤合方，方以枳实薤白桂枝汤辨治心气郁证，以栀子柏皮汤辨治湿热证。 合方组成：枳实4g，厚朴12g，薤白24g，全瓜蒌15g，桂枝3g，炙甘草6g，栀子15g，黄柏6g。

6.枳实薤白桂枝汤与甘姜苓术汤急、慢性心胸疾病既有心气郁证的表现，又有寒湿，对此既要治心气郁证又要治寒湿证，可选用枳实薤白桂枝汤与甘姜苓术汤合方，方以枳实薤白桂枝汤辨治心气郁证，以甘姜苓术汤辨治寒湿证。 合方组成：枳实4g，厚朴12g，薤白24g，全瓜蒌15g，桂枝3g，白术9g，干姜9g，茯苓12g，炙甘草6g。

7.枳实薤白桂枝汤与当归四逆汤急、慢性心胸疾病既有心气郁证的表现，又有血虚阳虚证，对此既要治心气郁证又要治血虚阳虚证，可选用枳实薤白桂枝汤与当归四逆汤合方，方以枳实薤白桂枝汤辨治心气郁证，以当归四逆汤辨治血虚阳虚证。 合方组成：枳实4g，厚朴12g，薤白24g，全瓜蒌15g，炙甘草9g，桂枝9g，白芍9g，当归9g，细辛9g，大枣25枚，通草6g。

8.枳实薤白桂枝汤与四逆汤急、慢性心胸疾病既有心气郁证的表现，又有阳虚证，对此既要治心气郁证又要治阳虚证，可选用枳实薤白桂枝汤与四逆汤合方，方以枳实薤白桂枝汤辨治心气郁证，以四逆汤辨治阳虚证。 合方组成：枳实4g，厚朴12g，薤白24g，全瓜蒌15g，桂枝3g，干姜5g，炙甘草6g，生附子5g。

9.枳实薤白桂枝汤与百合地黄汤急、慢性心胸疾病既有心气郁证的表现，又有阴虚证，对此既要治心气郁证又要治阴虚证，可选用枳实薤白桂枝汤与百合地黄汤合方，方以枳实薤白桂枝汤辨治心气郁证，以百合地黄汤辨治阴虚证。 合方组成：枳实4g，厚朴12g，薤白24g，全瓜蒌15g，桂枝3g，百合14g，生地黄50g。

10.枳实薤白桂枝汤与白虎汤急、慢性心胸疾病既有心气郁证的表现，又有邪热盛实证，对此既要治心气郁证又要治邪热盛实证，可选用枳实薤白桂汤与白虎汤合方，方以枳实薤白桂枝汤辨治心气郁证，以白虎汤辨治邪热盛实证。 合方组成：枳实4g，厚朴12g，薤白24g，全瓜蒌15g，桂枝3g，石膏48g，知母18g，粳米18g，炙甘草6g。

11.枳实薤白桂枝汤与大承气汤急、慢性心胸疾病既有心气郁证的表现，又有热结证，对此既要治心气郁证又要治热结证，可选用枳实薤白桂枝汤与大承气汤合方，方以枳实薤白桂枝汤辨治心气郁证，以大承气汤辨治热结证。 合方组成：薤白24g，全瓜蒌15g，桂枝3g，大黄12g，芒硝9g，枳实5g，厚朴24g。

12.枳实薤白桂枝汤与大黄附子汤急、慢性心胸疾病既有心气郁证的表现，又有寒结证，对此既要治心气郁证又要治寒结证，可选用枳实薤白桂枝汤与大黄附子汤合方，方以枳实薤白桂枝汤辨治心气郁证，以大黄附子汤辨治寒结证。 合方组成：枳实4g，厚朴12g，薤白24g，全瓜蒌15g，桂枝3g，大黄9g，附子15g，细辛6g。

13.枳实薤白桂枝汤与麻黄汤急、慢性心胸疾病既有心气郁证的表现，又有太阳伤寒证，对此既要治心气郁证又要治太阳伤寒证，可选用枳实薤白桂枝汤与麻黄汤合方，方以枳实薤白桂枝汤辨治心气郁证，以麻黄汤辨治太阳伤寒证。 合方组成：枳实4g，厚朴12g，薤白24g，全瓜蒌15g，桂枝6g，甘草3g，麻黄9g，杏仁12g。

14.枳实薤白桂枝汤与桂枝汤急、慢性心胸疾病既有心气郁证的表现，又有太阳中风证，对此既要治心气郁证又要治太阳中风证，可选用枳实薤白桂枝汤与桂枝汤合方，方以枳实薤白桂枝汤辨治心气郁证，以桂枝汤辨治太阳中风证。 合方组成：枳实4g，厚朴12g，薤白24g，全瓜蒌15g，炙甘草6g，白芍9g，桂枝9g，生姜9g，大枣12枚。


枳实薤白桂枝汤合方辨治脏腑兼证


1.心气郁证与心病证慢性心胸疾病在其病变过程中有时出现错综复杂的病证表现，尤其是病变证机涉及多个方面，对此治疗仅局限于任何一个方面，都不能取得最佳治疗效果。

(1)心气郁证与心热证：病变及症状表现是心气郁证伴有心热证如心烦，或心痛，失眠，舌质红，苔薄黄。对此既要治心气郁证又要治心热证，可选用栀子豉汤与枳实薤白桂枝汤合方，方以栀子豉汤清泻心热，以枳实薤白桂枝汤宽胸行气涤痰。 合方组成：栀子14g，香豆豉10g，枳实4g，厚朴12g，薤白24g，全瓜蒌15g，桂枝3g。

(2)心气郁证与心阳虚证：病变及症状表现是心气郁证伴有心阳虚证如心悸，或心痛，倦怠乏力，舌质淡，苔薄白，脉弱。对此既要治心气郁证又要治心阳虚证，可选用桂枝加附子汤与枳实薤白桂枝汤合方，方以桂枝加附子汤温补心阳，以枳实薤白桂枝汤宽胸行气涤痰。 合方组成：桂枝9g，白芍9g，生姜9g，附子5g，大枣12枚，炙甘草6g，枳实4g，厚朴12g，薤白24g，全瓜蒌15g。

(3)心气郁证与心血虚证：病变及症状表现是心气郁证伴有血虚证如心悸，失眠，多梦，健忘，舌质淡，苔薄白，脉弱。对此既要治心气郁证又要治心血虚证，可选用酸枣仁汤与枳实薤白桂枝汤合方，方以酸枣仁汤养血安神，以枳实薤白桂枝汤宽胸行气涤痰。 合方组成：酸枣仁48g，知母6g，茯苓6g，川芎6g，炙甘草3g，枳实4g，厚朴12g，薤白24g，全瓜蒌15g，桂枝3g。

(4)心气郁证与心阴虚证：病变及症状表现是心气郁证伴有心阴虚证如心烦，潮热，盗汗，舌红少苔，脉细数。对此既要治心气郁证又要治心阴虚证，可选用百合地黄汤和芍药甘草汤与枳实薤白桂枝汤合方，百合地黄汤和芍药甘草汤合方滋补心阴，以枳实薤白桂枝汤宽胸行气涤痰。 合方组成：百合14g，生地黄50g，白芍12g，炙甘草12g，枳实4g，厚朴12g，薤白24g，全瓜蒌15g，桂枝3g。

2.心气郁证与肺病证病人既有急、慢性心胸疾病，又有急、慢性肺系疾病，根据病变证机及病证表现仅治心胸疾病或肺系疾病都有其局限性，对此只有相互兼治才是最佳选择。

(1)心气郁证与肺热证：病变及症状表现是心气郁证伴有肺热证如咳嗽，或气喘，咳痰色黄，咳痰不利，舌质红，苔薄黄。对此既要治心气郁证又要治肺热证，可选用泽漆汤与枳实薤白桂枝汤合方，方以泽漆汤是清泻肺热，以枳实薤白桂枝汤宽胸行气涤痰。 合方组成：半夏12g，紫参15g，泽漆150g，生姜15g，白前15g，甘草、黄芩、人参、桂枝各9g，枳实4g，厚朴12g，薤白24g，全瓜蒌15g。

(2)心气郁证与肺寒证：病变及症状表现是心气郁证伴有肺寒证的基本表现是咳嗽，或气喘，咳痰色黄，咳痰不利，舌质红，苔薄黄。对此既要治心气郁证又要治肺寒证，可选用小青龙汤与枳实薤白桂枝汤合方，方以小青龙汤温肺散寒，以枳实薤白桂枝汤宽胸行气涤痰。 合方组成：桂枝9g，白芍18g，干姜9g，麻黄9g，细辛9g，半夏12g，五味子12g，炙甘草9g，枳实4g，厚朴12g，薤白24g，全瓜蒌15g。

(3)心气郁证与肺阴虚证：病变及症状表现是心气郁证伴有肺阴虚证如咳嗽，或气喘，痰少而黏，咳之不爽，盗汗，潮热，舌质红，少苔，脉细。对此既要治心气郁证又要治肺阴虚证，可选用百合知母汤和百合地黄汤与枳实薤白桂枝汤合方，方以百合知母汤和百合地黄汤益阴清热，以枳实薤白桂枝汤宽胸行气涤痰。 合方组成：百合14g，知母9g，生地黄50g，枳实4g，厚朴12g，薤白24g，全瓜蒌15g，桂枝3g。

(4)心气郁证与肺气虚证：病变及症状表现是心气郁证伴有肺气虚证如咳嗽，动则气喘加剧，面色萎黄，倦怠乏力，舌质淡，苔薄白，脉虚弱。对此既要治心气郁证又要治肺气虚证，可选用桂枝加厚朴杏仁汤和苓桂术甘汤与枳实薤白桂枝汤合方，方以桂枝加厚朴杏仁汤和苓桂术甘汤合方补益宣降肺气，以枳实薤白桂枝汤宽胸行气涤痰。 合方组成：桂枝9g，炙甘草6g，生姜9g，白芍9g，大枣12枚，杏仁10g，茯苓12g，白术6g，枳实4g，厚朴12g，薤白24g，全瓜蒌15g。

(5)心气郁证与肺气阴两虚证：病变及症状表现是心气郁证伴有肺气阴两虚证如咳嗽，动则气喘加剧，面色萎黄，倦怠乏力，潮热，盗汗，五心烦热，舌红少苔，脉虚弱。对此既要治心气郁证又要治肺气阴两虚证，可选用麦门冬汤与枳实薤白桂枝汤合方，方以麦门冬汤益气养阴，以枳实薤白桂枝汤宽胸行气涤痰。 合方组成：麦冬168g，半夏24g，人参9g，粳米9g，大枣12枚，炙甘草6g，枳实4g，厚朴12g，薤白24g，全瓜蒌15g，桂枝3g。



2026-05-14 13:35

枳实薤白桂枝汤 竟