生脉散(方歌)

组成

人参 五分（9g）　　麦门冬 五分（9g）　　五味子 七粒（6g）

方歌

生脉麦味与人参，
益气养阴效力神，
气少汗多兼口渴，
病危脉绝急煎斟。

生脉麦味与人参,
保肺清心治暑淫,
气少汗多兼口渴,
病危脉绝急煎斟。

生脉麦冬五味参,
保肺清心治暑淫,
气少汗多兼口渴,
病危脉绝急煎斟

生脉人参味麦冬,
气阴不足有奇功,
气短倦怠汗多渴,
久咳肺虚干咳用。



用法

长流水煎，不拘时服（现代用法：水煎服）。

功用

益气生津，敛阴止汗。

主治

1、温热、暑热，耗气伤阴证。汗多神疲，体倦乏力，气短懒言，咽干口渴，舌干红少苔，脉虚数。

2、久咳伤肺，气阴两虚证。干咳少痰，短气自汗，口干舌燥，脉虚细。

方解

本方所治为温热、暑热之邪，耗气伤阴，或久咳伤肺，气阴两虚之证。温暑之邪袭人，热蒸汗泄，最易耗气伤津，导致气阴两伤之证。肺主皮毛，暑伤肺气，卫外失固，津液外泄，故汗多；肺主气，肺气受损，故气短懒言、神疲乏力；阴伤而津液不足以上承，则咽干口渴。舌干红少苔，脉虚数或虚细，乃气阴两伤之象。

咳嗽日久伤肺，气阴不足者，亦可见上述征象，治宜益气养阴生津。方中人参甘温，益元气，补肺气，生津液，是为君药。麦门冬甘寒养阴清热，润肺生津，用以为臣。人参、麦冬合用，则益气养阴之功益彰。五味子酸温，敛肺止汗，生津止渴，为佐药。

三药合用，一补一润一敛，益气养阴，生津止渴，敛阴止汗，使气复津生，汗止阴存，气充脉复，故名“生脉”。《医方集解》说：“人有将死脉绝者，服此能复生之，其功甚大。”至于久咳肺伤，气阴两虚证，取其益气养阴，敛肺止咳，令气阴两复，肺润津生，诸症可平。

运用

1、辨证要点：本方是治疗气阴两虚证的常用方。临床应用以体倦，气短，咽干，舌红，脉虚为辨证要点。

2、加减变化：方中人参性味甘温，若属阴虚有热者，可用西洋参代替；病情急重者全方用量宜加重。

3、现代运用：本方常用于肺结核、慢性支气管炎、神经衰弱所致咳嗽和心烦失眠，以及心脏病心律不齐属气阴两虚者。生脉散经剂型改革后制成的生脉注射液，经药理研究证实，具有毒性小、安全度大的特点，临床常用于治疗急性心肌梗死、心源性休克、中毒性休克、失血性休克及冠心病、内分泌失调等病属气阴两虚者。

4、使用注意：若属外邪未解，或暑病热盛，气阴未伤者，均不宜用。久咳肺虚，亦应在阴伤气耗，纯虚无邪时，方可使用。

文献

1、原书主治：《医学启源》卷下：“补肺中元气不足。”

2、方论选录：吴仪洛《成方切用》卷7：“肺主气，肺气旺则四脏皆旺；虚，故脉绝气短也。人参甘温，大补肺气而泻热，为君；麦冬甘寒，补水源而清燥金，为臣；五味酸温，敛肺生津，收耗散之气，为佐。盖心主脉，而百脉皆朝于肺，补肺清心，则气充而脉复，故曰生脉。夏月火旺克金，当以保肺为主，清晨服此，能益气而御暑也。”

合用：生脉散 + 四物汤

生脉散出自《千金要方》,补气生津,治热伤元气,气短、倦怠、口渴、多汗、肺虚而咳,为治疗气阴两伤之剂,多用于肺、心两经气阴两伤之证。四物汤出自《和剂局方》,用于一切血虚、血滞诸症,如月经不调、经闭、痛经、崩漏、带下、面色无华、唇爪苍白、肌肤干燥、毛发枯黄等,临床上关老运用两方治疗阴虚血虚之证,滋阴养血,同时可以补气生津,使气血充足。

医案：惊恐

王某某,男,38 岁,农民,初诊日期2000 年4 月29 日。 患者于1999 年7 月一次排便中,突然产生一种欲死感,而自己大叫,面色苍白,心慌不已。自此以后,每日均有数次发作,自觉双下肢血向头上涌,恐惧,发作时心慌、出汗,发作过后周身乏力,头晕沉,腹部不适,有欲排便感,胸痛,精神紧张,懒言,食欲不佳,夜晚不敢睡觉,睡眠时恶梦不断。经全面检查未见异常,曾服镇静药及中药,治疗近10 个月无效。查:舌红,苔薄白,脉沉弦。辨证:气阴不足,心肾两亏。治以益气养阴,心肾双补。处方:党参10g ,五味子10g ,麦冬15g ,旋复花10g ,生赭石10g ,生地10g ,白芍15g ,当归10g ,川芎10g ,牛膝15g ,远志10g ,首乌藤30g ,琥珀5g。

患者服药10 剂后,恐惧感及紧张感减轻,未再出现自觉双下肢血向上涌的感觉,原方加减服用40 剂,诸症消失,缠绕10 月余的疾病痊愈。

按:此病案属中医“善惊”、“善恐”症。引起此症的病因病机多种多样,关师认为与心肾有关,为气阴不足、心肾两虚所致,心主神,气血一虚,心神失守,则善惊恐,恐为肾志,肾阴亏虚亦善恐,本例患者乏力、心悸、自汗、头晕多梦、夜晚惊恐加重不敢入睡,为心气血不足,肾阴亏虚,关师选方不是常规四君子汤、八珍汤及六味地黄丸之类等,而是用生脉散双补气阴,用四物汤补阴养血,加以镇惊安神的琥珀,药到病除。生脉散多用于肺、心两经气阴两伤之证,四物为滋阴养血之剂,在此关师用这两方加减应用,体现了中医气、血、精相互转化之理,起到了心肾双补、气阴两补的作用。


医案：更年期综合征

刘某某,女,50 岁,初诊日期1999 年1 月31 日。 患者近两年来经常周身串痛,经期头痛,时有心悸不安,失眠,头晕头胀,心烦,精神差,月经正常,经多处诊治调理不愈。查:舌红,苔薄白,脉沉。辨证:肝肾阴虚,心失所养。治以滋阴养血柔肝。

处方:北沙参30g ,五味子10g ,麦冬15g ,生地10g ,白芍20g ,当归10g ,川芎10g ,香附10g ,白术10g ,蔻仁6g ,生石决30g。

患者服药20 剂,症状明显减轻,周身串痛好转,经期头痛明显减轻,睡眠亦安,心烦、心悸减轻,又在上方基础上加减服用20 剂,诸症均消。

按:更年期综合征病人症状较多,且较杂乱,不易辨证,关师认为此患者源于肝肾阴虚,阴血亏虚,血不荣筋,则出现周身串痛。月经期阴血更伤,血海更亏,则血虚不能养脑,出现经期头痛,血不养心则时有心悸不安、失眠,治以滋阴养血,柔肝荣筋,方用四物汤滋阴养血,生脉散补心之气阴,生血当究之于心,关师认为“心生血”,所以用生脉散可以补心之气阴加强养血补血之功,人参改用北沙参取加减生脉饮之意,加强养阴之力。此病人关师不由舒肝理气、平肝降逆入手,而从滋补肝肾、养血柔筋立法,体现了关师“治病求本”善用补法的学术思想。


医案：心悸(胸痹)

安某某,男,55 岁,农民,初诊日期2000 年8 月9 日。心脏换瓣术后两年, 全心扩张。自感心慌、心悸、胸闷、气短,加重10 余天,夜间不能平卧, 双下肢轻度浮肿, 尿量少, 饮食正常。查:舌无苔,脉沉弦。辨证为: 气阴两虚,心血不足。治以益气养阴,养血活血。处方:生芪30g ,北沙参30g ,五味子10g ,麦冬15g ,旋复花10g ,生赭石10g ,橘红10g ,生地10g , 白芍15g , 当归10g , 香附10g , 牛膝15g ,诃子肉10g。

服用10 剂后,症状减轻,尿量增多,双下肢浮肿减轻,心悸胸闷减轻,又加减服用14 剂后,胸闷憋气好转,心悸减轻,双下肢浮肿好转,夜间可以平卧。

按:此病案为“心悸”案,关师认为不可统按痰浊痹阻胸阳辨证,患者表现为心悸,胸闷气短,为心气亏虚,心主血脉,血的运行全靠心气的推动,心气虚则血行不畅而致血滞,则心失所养,关师治疗不主张用瓜蒌薤白等药,认为其耗气伤阴,治疗用生脉散益心气,养心阴,配合生芪则加重补气之功,同时配合四物汤养血活血,取“若欲通之,必先充之”之义,全方补心气,养心阴,养血活血,取得较好疗效。现代药理研究证明,生脉散具有强心作用,且能增加心肌糖原和核糖核酸的含量,改善缺血心肌的合成代谢,为心肌收缩的能源和肌纤蛋白、肌凝蛋白的合成提供物质基础,还可降低心肌的耗氧量,提高心肌对缺氧的耐受性,四物汤能够增加冠状动脉的血流量,改善心肌缺血缺氧状态。


医案：脱发

格某某,男,50 岁,Uk人,初诊日期1997年1 月31 日。患者近一年来进行性脱发至全秃,晨起口苦,饮食二便调。查:苔薄白,脉沉。辨证为肝肾阴虚。治以滋阴养血,补益肝肾。处方:北沙参30g ,五味子10g ,麦冬15g ,生地10g ,白芍10g ,当归10g ,川芎10g ,杏仁10g ,橘红10g ,黑芝麻10g ,炙首乌15g ,丹皮10g。

患者带药回国服用,二个月后长出淡黄色新发,一年后寄来一张长满浓密金发的照片,国际友人异常感激。

按:此病案为脱发症,中医认为脱发是由于多种原因导致精血不能畅荣毛发所致,关师认为此病人年近50 ,肝肾已虚,肾藏精,其华在发,肝藏血,发为血之余,肝肾亏虚则脱发,亏虚甚者则全秃,方用四物汤养血活血,生脉散补气养阴,改用北沙参加强补阴之功,关师认为五味子可以养五脏之阴,四物汤和生脉散两方合用,滋补肝肾之阴,而不腻补、呆补,不碍胃,不助热,从补阴养血达到滋补肝肾之功。


医案：消渴(糖尿病)

李某，男，54岁，2005年5月7日诊。 口渴多饮，尿频量多，倦怠乏力1个月。

患者于2个月前，初觉口干，尿量较平时稍多，怀疑得糖尿病，到县医院查空腹血糖6.5mmol/L， 因达不到糖尿病诊断标准， 未加理会。近1个月来感口渴加重，每天要喝水2000~3000ml，喜饮凉水，同时尿量明显增多，每夜要排3~4次小便，食量也较以前增加，饥饿时感心悸头晕，出冷汗，全身倦怠乏力，且感消瘦较快。 刻诊：诊脉洪数无力，身体消瘦，轻度脱水貌，面红而口唇干燥，舌质红少津， 苔薄黄。查：空腹血糖16.5mmol/L， 尿糖(+++) 。

诊断：2型糖尿病。
中医辨证：消渴病——阳明经热亢盛，气阴两虚。

《伤寒论》168条曰：“......大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。”方选：白虎汤 + 人参汤 + 生脉散。 西洋参12g，麦冬30g，五味子10g，生石膏60g，天花粉40g，知母15g，粳米一撮，甘草12g，生山药30g。 5剂，水煎至米熟汤成，分3次餐前半小时服。 美比达5mg，3次/日，餐前30分钟服。

5月14日二诊：口渴已止，尿量减至每天5次，约2000ml，食量减少，乏力减轻，舌红转淡，舌面仍乏津，苔薄白，脉大而微数。查：空腹血糖7.8mmol/L， 餐后2小时血糖13.5mmol/L， 尿糖(+) 。 上方减石膏为40g，天花粉30g，加苍术15g，玄参15g。7剂，水煎服。

西药同上。 5月22日三诊：口渴，尿多消失，全身有力，自感病已痊愈。

查：空腹血糖5.6mmol/L， 尿糖(-) 。 嘱停服中药。用格列吡嗪(美比达)5mg，3次/日，继续维持治疗。

患者认为病已痊愈，要求停药，笔者告诉患者，糖尿病是终身性疾病，目前只能控制，不能痊愈，血糖控制到正常水平，仍需用降血糖西药长期维持治疗。并嘱咐患者注意控制主食，加强运动锻炼，及时监测血糖，多了解糖尿病相关知识等，可望带病长寿。


医案： 急救

乾隆六十四年正月初三卯正一刻，即乾隆帝临终当日，太医徐景云、沙惟一请得太上皇（当时乾隆已为太上皇）“年高气虚”，进生脉散加减抢救，以人参为君药，用量达六钱之多。当日太医院的记载说：“太上皇圣脉散大，原系年老气虚，屡进参莲饮（即生脉散加莲子）无效。于本日辰刻驾崩。”

　　同治十三年十二月初五日申刻，同治帝患天花已二十余日，病情危笃，弥留之际，太医“李德立、庄守和请得皇上六脉散微无根。系病久神气消耗，偶因气不运痰，厥闭脱败。急用生脉饮一贴竭力调理。高丽参五钱，麦冬五钱，五味子一钱炙，水煎温服。”“十二月初五酉刻，李德立、庄守和请得皇上六脉已绝，灌生脉饮不能下咽，元气败脱于酉时崩逝。”

　　光绪三十四年（公元1908年）十二月二十一日子刻，即光绪临终前，末代太医院院使张仲元、太医全顺、忠勋，“请得皇上脉息如丝欲绝，肢冷气陷，二目上翻，神识已迷，牙关紧闭，热力将脱，谨勉拟生脉饮，以尽血忱。人参一钱，麦冬三钱，五味子一钱，水煎灌服。”

　　恭亲王之临终医案记载道：光绪三十四年四月初十日丑刻，太医“庄守和、张仲元、姚宝生诊得恭亲王脉息左寸关数而无力，尺部虚大，右三部软而无根。由戌至丑，汗出不止，喘息抬肩，痰热上壅，精神不固，证势重险，今拟用保肺固脱之法竭力调治。人参三钱，麦冬三钱，老米五钱。水煎浓汁频频饮之。”

　　总之，在皇帝后妃临终救治方面，几乎都离不开生脉散。

　　中医药学认为：
人参为五加科多年生草本植物人参的干燥根，味甘、性温，入脾经、肺经，具有大补元气、补脾益气、生津止渴、宁神益智之功效，用于挽救气脱危证及肺虚喘咳、脾虚泄泻、消渴等一切气虚证。单用人参一两，名曰“独参汤”，用于抢救虚脱、休克；
麦冬为百合科多年生草本植物沿阶草部分须根上的小块根，味甘、微苦、微寒，入心、脾、胃三经，具有养阴清热、润肺止咳之功效，用于肺阴虚的口渴、干咳、咳血，以及心阴虚引起的心烦、心悸和热病伤津引起的大便秘结等证；
五味子为木兰科多年生落叶木质藤本植物五味子的干燥成熟果实，性味酸、温，具有敛肺滋肾、涩精止泻、生津敛汗、养心安神之功效。

　　以上三味药组成生脉散，具有益气养阴、敛汗养心之功能，在临床上用于中暑、虚脱、心力衰竭、肺结核等具有以上诸证的患者。在西医急救术未在我国广泛应用之前，生脉散是病人临终最重要的抢救药剂。


医案： 心悸(冠心病并窦性心动过缓)

患者董某，男，37岁，2001年9月6日诊。

以心悸、头晕、乏力1个月在本乡医院按“低血压病”治疗20余天无效，转本所就诊。患者诉，1个月来稍劳即感头晕、心悸，平时全身乏力，不想活动，胸闷怕冷，纳差，二便正常。

刻诊：面色苍白，神疲乏力，舌淡苔正常，脉沉迟(一息三至)，心率48次/分，律齐，瓣膜无杂音。心电图示：窦性心动过缓；T波改变。 辨为心阳不振，心血瘀滞。治以温通心阳，养血活血。方选：麻黄附子细辛汤 + 生脉散。
麻黄15g，附子30g，细辛15g，红参15g，麦冬15g，五味子12g，补骨脂15g，川芎15g，丹参30g，赤芍15g，黄芪50g，淫羊藿15g。5剂，水煎服。
二诊，头晕、心悸未发作，自感全身较前有力，稍耐疲劳，能干轻活，诊脉一息四至。心率65次/分。药已中病，守方再进。7剂。
三诊：全身症状消失，已能恢复正常劳动，查心电图示：窦性心率72次/分，正常心电图。后以补中益气丸合金匮肾气丸善后，3年后随访，愈后未发。

按：窦性心动过缓临床上最突出的表现是心悸、头晕、乏力、脉迟甚至晕厥。病机是心肾阳虚，推动无力，致心血瘀滞。故用麻附细辛汤温通心阳；补骨脂、淫羊藿温补肾阳；生脉散益气养阴；川芎、丹参、赤芍养血活血。方中细辛的用量要在12g以上，量小则疗效就差。


医案： 低血压

女，31岁，主诉：头晕、心慌伴手足心热多年。 【病史】患者诉多年来时有头晕、心慌、气短、胸闷如窒息等症，午后尤甚。大便长期秘结，需服泻药通便，小便正常。血压一直偏低。 【现症】患者自觉手足心烦热，睡眠尚可，自量血压75/50mmHg。察其形体偏瘦，精神萎靡，舌中光剥无苔，脉细数。

【辨治】本案患者手足心热、便秘及舌脉等反映一派气阴不足之象，又有头晕、心慌、气短、胸闷如窒息等阳气不升的表现，因此治法上既要益气阴，又须温阳，宜双管齐下。 【处方】红参 15g，五味子 15g，麦冬 30g，黄精 20g，黄芪 20g，熟地 20g，肉桂10g，肉苁蓉40g，枳壳18g。 5剂，1日1剂，水煎服。

【复诊】服上方5剂后，患者诉头晕、胸闷等症状大大改善，自量血压105/65mmHg，大便每日1～2次，质溏稀。苔如故，脉细有力。守上方减肉苁蓉为20g，嘱其调服数剂。数月后，本例病人介绍另一位病人来就诊，得知其头晕、胸闷等低血压症状未复发，工作精力充沛。

【按】本案患者既有头晕、心慌、气短、胸闷如窒阳气不足的一面，又有手足心热、大便秘结，苔剥脉细阴伤的一面，可谓阴精阳气俱不足之证。但论其病位，当以心经为重。 《难经·十四难》云：“损其心者，调其营卫” 故以生脉散益气养阴，调和心经气血。 心肾同为少阴，水火相济，故酌加黄精、熟地、肉苁蓉温补肾精以滋心经之血，肉桂温壮心火以化坎中之水，水火既济，生化得源，故能气补血养，虚火得降。


医案： 糖尿病

江某某，女，46岁。好肥甘油腻，劳心不已，素肥胖肉赘，没看过医，未体检过。有糖尿病家族史。

一诊：2005年8月6日 口干引饮伴神疲乏力、体重减轻7.5公斤2个月。两次查空腹血糖分别是12.7和13.6，尿糖+和++，考虑为2型糖尿病，拒服西药，来看中医门诊。 刻诊：口干，日饮水达3000ml以上；胃口好，食量大，未节食；小便量增，尤其夜尿1-2次；脸色失泽，目稍干，视稍糊，心稍悸烦，睡眠不实，乏力气短，腰酸腿软；空腹血糖12.9，尿糖++，甲功五项正常，血脂三项正常，无脂肪肝，血压126/80；舌暗红、苔薄黄欠润，脉弦细数。

西医诊断：1、2型糖尿病；2、轻度脂肪肝

中医诊断：阳明气热兼津液不足、太阴气虚、少阴阴亏。白虎汤 + 人参汤 + 生脉散加减：生石膏80（先煎）肥知母20山药30生晒参20（另炖兑服）炙甘草10麦冬20五味子10：7剂，水煎服。 同时要求坚持每天适量运动和“二高二低一精”（高纤维素和维生素、低糖和低脂肪、吃精优质蛋白）膳食。

二诊：2005年8月13日 口干显减，日饮水量减少到2500ml，饥饿感、乏力、气短和心悸减轻，余症依然，空腹血糖8.3，尿糖-，舌苔黄，但舌上有润津，脉弦细稍数。仍着力于中焦阳明胃和太阴脾，上方加生黄芪30天花粉30：7剂，水煎服。

三诊：2005年8月20日 口干偶有，乏力、气短和心悸明显改善，饥饿感消失，睡眠踏实，体重增1公斤，空腹血糖7.6，尿糖-；小便夜间仍有1次，且视糊、腰酸腿软未见减轻。清阳明热、滋阳明津、益太阴气、补少阴阴，白虎汤加人参汤、玉液汤、六味地黄汤加减：生石膏60（先煎）肥知母20山药30生晒参15（另炖兑服）生地45山萸肉15生黄芪30天花粉30葛根30五味子10鸡内金颗粒2袋（冲服）枸杞15石斛15杜仲15蕃石榴叶30（新鲜晒干后量）：14剂，水煎服。

四诊：2005年9月24日 药后诸症续善，大便稍稀，日二三行，夜尿消失，但便后觉舒。遂自行购药再服20剂后，空腹血糖6.5，尿糖-，体重再长回1公斤，舌淡红苔薄润，脉弦细。上方再加丹皮5泽泻5茯苓10玄参15苍术10丹参10莲子肉10黄精10制首乌10龟甲片10鹿角胶5；减生石膏30知母10：10剂，做成药丸，日3次，每次4克，早餐后与半量补中益气丸、中晚餐后与杞菊地黄丸半量并服，服3个月。

2015年初告：回内陆后，坚持适量运动和“二高二低一精”膳食，三诊汤剂和四诊药丸交替使用，直到2010年3月才开始兼服降糖西药，13年来血糖控制良好，尚无并发症发生。

病案分析

1、糖尿病初期病机为阳明胃热和太阴、少阴气阴虚两虚《黄帝内经》从肥贵人、脾瘅、消瘅（消渴）三个层面论述糖尿病。

首先是其病因是膏梁厚味、数食甘美的代谢性综合症阶段，即《素问·奇病论》：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”与《素问·通评虚实论》：“消瘅……肥贵人则高粱之疾也”和《素问·腹中论》：“夫热中、消中者，皆富贵人也”含意相同。因此，不独本案，大凡糖尿病人都要求其每天都有适量运动，实施“二高二低一精”膳食，从源头上遏止和逆转糖尿病的发生与发展。其重要性在本案不亚于辨证论治。

其次，是太阴脾虚的脾瘅，相当于糖尿病血糖损害或早期阶段。如《素问·奇病论》：“帝曰：有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘”。而脾瘅的治疗，在于祛除有余之湿浊，所谓“治之以兰，除陈气也”。临床上治疗，空腹血糖界于6.0-7.0之间的血糖损害阶段的尤其是壮年糖尿病“后备军”的人来说，化痰浊、化瘀血、通腑实等是其主要治疗手段。 最后者是消渴阶段，《内经》命之为“消瘅”。这方面的论述则更为丰富。如《素问·脉要精微论》：“胃脉……瘅成为消中”和《灵枢·师传》：“夫中热、消瘅则便寒……胃中热则消谷，令人悬心善饥”谈的是消瘅的病机是阳明胃热。说明糖尿病之初，只要口渴特征明显，其病机重点在阳明胃热有余。而针对这种消渴，《景岳全书，三消干渴》“果为实火致耗津液者，但去其火则津液自生，而消渴自止”。用什么方？针对口渴这一主症，非白虎加人参汤莫属。

那为什么不用白虎汤为其主方？一是因为白虎汤证的“四大一黄（大渴，大热，大汗，脉洪大，苔黄燥）”是后人理论设计出来的，张仲景并无此说。《伤寒论》和《金匮要略》有的是“大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升”、“大烦渴不解”、“口燥渴”、“渴欲饮水，口干舌燥”、“身热而渴”的白虎加人参汤证。这就是始终用白虎加人参汤作为基础要方的原因所在。二是因为胃热伤阴、阴伤则气弱，形成的气阴两伤病机。《素问，阴阳应象大论》说“壮火之气衰，少火之气壮”和“壮火食气，少火生气”，说明胃热过大必耗津液，津伤太过必耗其气，形成气阴两虚。因此，只有用加人参的白虎汤才有益气生津的功效。而且因其养阴之力不足，因此，在重用石膏、知母、人参的基础上，加生脉散和黄芪以加倍补太阴脾肺气阴之力，而且在一、二诊取得初步疗效后，三诊再加减合用了六味地黄丸和石斛、枸杞，以倍滋补少阴心肾阴气之力。 临床上，单纯的气虚或阴虚糖尿病均较为少见，多见的是气阴两虚。传统典型糖尿病的病理发展规律是：从气热到阴虚、到气阴两虚，再到阴阳两虚，最后到阳虚，当代虽然少见，甚至直接表现为阳虚，但并不说燥热阴虚尤其是燥热气阴两虚的糖尿病就没有了。本案乏力气短、脸色失泽是太阴气虚，目稍干视稍糊是少阴肾水亏乏，而心中悸烦、腰酸腿软则是少阴心肾阴气不足，对于一个年过不惑的病人来说，“年四十而阴气自半”，阳气更已自半矣。

《灵枢·五变》说“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，糖尿病是一种慢性消耗性疾病，在历经漫长的肥人和脾瘅之后，只要出现了消渴，就意味着五脏精气已虚，单独的胃热只是其显露出来的冰山一角，阴阳气血的虚衰才是其所以成消渴的本质病机。因此，“糖高必补”当是治疗糖尿病的基本大法。但就本案而言，是阴虚为先，气虚在后，阳虚尚未显现。《灵柩·本神》说：“五脏主藏精者也，不可伤，伤则失守而阴虚，阴虚则无气，无气则死”，是许多阴虚内热之人劳心而使血糖升高的现实写照。因此，补阴益气，是本案与清气同等重要的治法。

2、 白虎加人参汤用于糖尿病中应用要点

（1）胃热为主、气阴两虚为次、体质尚强、任其清气者。其中，以糖尿病早期“三多一少”尤其是口渴明显为特征，体质尚强，且无明显夹痰湿（如苔腻、便溏）、夹瘀血（如病久、舌紫）。另外，即使糖尿病中期，只要血糖控制不良而口渴明显，辨证属胃热气阴伤，而能任白虎之清气者，本方也可用作补益为主的权宜方，待渴止糖降后，再易补益气阴方。“能任白虎清气”，可参考李东垣用其治内伤消渴“能食而渴者，白虎加人参汤；不能食而渴者，钱氏主白术散加葛根治之”的经验，用“能食”作为脾胃强弱、能否任用白虎汤一个代表症状。本案素肥能食，所以可以大胆用之。

（2）用好石膏与知母、人参、粳米与甘草：虽实验室里石膏无明确降糖作用，但它能使知母实验室微弱的降糖作用倍增。笔者发现，借其大寒之性，石膏改善口渴症状比降糖效果要快、更安全。因此，以石膏为主药的白虎汤是一首恰针对阳明胃中实热的改善口渴症状继而降低血糖的良方。就石膏而言，其质量重，又不溶于水，不重用则效逊，这大概是《本经》谓之“微寒”之意。因此，不用则已，用则起手60克不为过，80-100克也不为过。考大青龙汤、越婢汤和麻杏甘石汤都用石膏，但用量有鸡子大、二两、四两、半斤、一斤等不等。量变一定会引起质变，中药用量也是如此。因此，临床对于那些方中的要药、作用强的药、作用特殊的药，或方中的主药，一定要有“量”的概念。不过，大剂量使用石膏治疗糖尿病时，注意三点：一是不长期重用，一般重用2-4周后再转常规剂量（30克），或代之以天花粉、葛根等其他植物类清气药。二是重用知母，所谓“石膏无知母不寒”，既反映在配伍也反映在剂量上，设想石膏一药独大，而知母只在10克之内，必枉废了石膏之清气，反伤阳气。参考原方用量石膏一斤和知母六两，初以3：1后以2：1比例较为妥当。三是配伍其他清气又有降糖作用的天花粉、葛根、芦根，三药《本经》均言其“主消渴”，使用时笔者都重用到30克。其中天花粉本身就有清气热和降血糖作用；而葛根升发太阴清气，可抵消石膏大寒抑阳的副作用；芦根则对夹湿者更宜。加用此类药，一是相须石膏作用，二是可让石膏取效后减量，或作为去石膏后的替代药，以免石膏独用重用和久用。

人参益气生津，补气降糖，它是标本兼治、以治本为主；既改善口渴、降低血糖，又补津液、壮元气，所以人参几乎适用于大多数2型糖尿病的全过程。但在具体应用时，要慎用红参，酌用党参，防止甘温益火，气未补及而火先冒，这在口渴未止和血糖未降之前，较易发生这类操之过急的事情。一般用甘凉花旗参或甘平生晒参，也可加倍用太子参。不过，治疗糖尿病时尤其要注重人参用量的把握。稽仲景人参用量可分三个量级，最小剂量是一两或二两，兼补脾气，如朴姜夏甘参汤、竹叶汤、柴胡桂枝汤等；中等剂量是三两，力专补益脾气，如桂枝人参汤，理中汤，生姜泻心汤，半夏泻心汤、小柴胡汤，桂枝人参汤；大半夏汤，姜芩连参汤等；而最大用量是四两，其方有二，一是小柴胡去半夏加人参栝蒌根方，治本有“咽干”的小柴胡汤证更加“若渴”，去半夏，加人参前成四两半，栝蒌根四两”，不仅益气而且生津养液。二是木防已汤，治“喘满，心下痞坚”的支饮重证，故并用防已、桂枝、石膏化饮泄热；治“面色黧黑，其脉沉紧”的太阴与少阴元气并虚，故重用人参。本案正是取人参益气津治渴之功，所以全程重用在15克以上。考虑到现在的“人参”多属人工栽种，效不及古，用起来没有15-20克，难取其效。所以本案一二诊都用到20克。
v 粳米和甘草用治糖尿病时容易忽略，其实方中为必不可或缺之药，二者均有调和、护胃、抑制过寒的作用，不必因甘草之甜而投鼠忌器，粳米缺药而或缺之，尤其是粳米甘而益气，可增石膏清热之力，复可混悬石膏之粉状。临床上，可用30克山药以代之（原方粳米1升==180克），既保留其补气之功，又本身有降糖之用。

（3）掌握只加不减：
口苦、苔黄腻者，是夹有湿热阴虚，加黄连、石斛、麦冬、天花粉；取东垣清暑益气汤之意。气短、乏力、胸闷明显，是太阴中气下陷，加生黄芪、山萸肉，取张锡纯的升陷汤之意。汗多，气短，脉弱，是气阴两虚明显，加麦冬、五味子、乌梅，取生脉散之意。便溏、舌质淡者，是太阴阳气不足，加干姜，白术，取理中丸（汤）之意。腰膝酸软，目花耳鸣者，是胃火旺肾水竭，加生地、山茱萸、石斛，取六味地黄丸之意。心烦，失眠，口苦苔黄腻，是少阴火旺水亏，心肾不效，加黄连，阿胶，取黄连阿胶汤之意。口渴甚者，乃肺胃燥盛，加天花粉和葛根，取玉壶丸（《仁斋直指方》）和玉泉丸（《沈氏尊生书》之意。



医案： 舌头黑

男，30岁。发病的时候，正值炎炎夏日。他也不知道怎么弄的，忽然之间身体发热，体温达到38.2摄氏度。同时，精神疲惫、心烦，嘴巴特别干，想喝水，但是又喝不多。 这些还不算什么。无意之中，他照镜子的时候张了一下嘴，赫然发现自己舌头上的舌苔，不知何时变成了灰黑色。 眼前的一幕，患者吓坏了，于是赶紧投中医治疗。

刻诊，患者确实舌苔灰黑而干，舌质红，苔薄，脉象虚弱。 结合患者其他表现，医家提笔书方一首。但见—— 麦冬10克，五味子3克，沙参10克，玄参10克。水煎服。

结果怎么样？谁都没想到，仅仅服用两剂以后，患者诸证息平，灰黑色舌苔完全退去。 这就是医案的基本经过。它最初刊载于1997年的《福建中医药》。

这里面的道理，其实容易理解。很显然，这个患者属于夏季中了暑邪。暑邪炎热，耗气伤津，所以患者发热、神情疲惫、口干、脉象虚弱等，都是中了暑邪的表现。而且从症候来看，患者属于气阴两伤。治疗之道必然是清热、补气、养阴。 那么，患者舌苔发黑怎么解释呢？其实，灰黑苔的出现，往往说明两类问题，一个是大寒，一个是大热。如果患者阴寒极盛，他容易出现黑苔。如果一个人热邪极盛，他也容易出现黑苔。医案里这个患者，显然是中了暑邪以后，热极伤阴，导致舌苔灰黑干燥。因此，只要秉承清热、养阴、益气的治法，患者的情况就会改善。 用什么来实现治疗诉求呢？很显然，当时医家用到了生脉散。只不过，把其中的人参换成了养阴生津效果更好的沙参，同时加上善于清热生津的玄参。如此，麦冬和玄参清热生津，沙参补益肺胃之阴，五味子益气生津宁心。患者的问题自然得到解决。


医案： 呼吸衰竭

夏某，女，69岁，郑州人。有20余年支气管哮喘，又有4年多肺间质纤维化，近半年咳喘加重，经检查又有慢性呼吸衰竭，数经中西药治疗，均未能有效控制病情发展，故专程来诊。

刻诊：咳嗽，气喘，呼吸微弱，四肢厥冷，神疲倦怠，面色晦暗，烦躁，舌暗淡，苔薄白略腻，脉沉弱。辨为心肺阳衰证。治当温壮阳气，回阳救逆。给予茯苓四逆汤与生脉散合方。

处方：茯苓12g，生川乌5g，生草乌5g，炙甘草6g，干姜5g，红参10g，麦冬6g，五味子12g，蛤蚧1对，黄芪18g。6剂。每日1剂，水煎服。

二诊：咳喘减轻，手足转温。复予前方6剂。

三诊：诸症均有明显好转。又予前方6剂。四诊：病情得到有效控制。改用：小青龙汤 + 海蛤汤 + 生脉散合方(即麻黄10g，桂枝10g，细辛10g，白芍10g，姜半夏12g，五味子12g，干姜10g，海马10g，蛤蚧1对，红参6g，麦冬6g)40剂。之后，将小青龙汤、海蛤汤与生脉散合方变汤剂为丸剂，每次6g，每日3次，以巩固治疗效果。

【按语】本案根据咳喘、呼吸微弱辨为心肺气虚、浊气上逆，再根据四肢厥冷、神疲倦怠、脉沉弱辨为阳气虚衰，因舌暗淡、苔薄白辨为阴寒内盛，以此辨为心肺阳衰证。方以茯苓四逆汤温壮阳气，散寒救逆；以生脉散益心气，固心阴，兼防辛散药伤气。之后，改用小青龙汤等以治病求本。

四逆汤合生脉散(方家良方)

【组成】茯苓12g，生附子5g，炙甘草6g，干姜5g，人参6g，麦冬6g，五味子12g。
【用法】先浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮30分钟。温服。每日1剂，分3次服用。
【功效】温壮阳气，回阳救逆。
【方解】方中附子温壮阳气；干姜温阳和中；人参大补元气，和阴养津，安精神，定魂魄；茯苓健脾益气，宁心安神；五味子、麦冬益气敛阴养阴，兼防温热药伤阴；甘草益气，与附子、干姜相用，温阳之中以补阳。
【加减】若烦躁者，加龙骨、牡蛎以重镇安神；若神志昏迷者，加麝香、冰片以芳香开窍；若汗多者，加黄芪、白芍以益气敛阴止汗；若痰多者，加麻黄、细辛以宣肺化饮等。


医案： 支气管哮喘 + 感染 + 呼吸衰竭

祁某，女，57岁。初诊日期：2011年12月22日入院。 主诉：喘憋、咳嗽反复发作40余年，加重4天。

现病史：患者40余年前无明显诱因出现喘憋、咳嗽，就诊于在某医院（具体医院不详），经治疗症状好转。后喘憋、咳嗽反复发作，多在夏季发作，发作与污染空气、烟雾有关，先后在多家医院就诊，症状未见明显缓解。2008年曾在我院呼吸科就诊，诊断为“支气管哮喘”，经抗炎、解痉、平喘等治疗后症状缓解。

4天前喘憋、咳嗽加重，于我院急诊就诊，被诊断为支气管哮喘急性发作，给予二羟丙茶碱注射液、痰热清、盐酸氨溴索注射液、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠等药物治疗后症状稍有缓解。 刻下症：喘憋，咳嗽，咯痰色黄质粘，夜间不能平卧，咳嗽后胸前区疼痛，气短，无胸痛，时有头晕，头后枕部时有头痛，无恶心呕吐，口干，口渴，纳少，眠差，小便正常，大便1日一行，不成形，夜尿3-4次/夜。舌淡红，白腻苔，有裂纹，脉弦数。

既往史及西医查体、辅助检查：血脂异常病史3年，未予治疗。有青霉素及头孢类抗生素过敏史。查体：T：36.4℃，R：23次/分，Bp：190/100mmHg，精神差，查体合作，对答切题。胸廓对称，双肺呼吸音粗，两肺满布哮鸣音。心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。下肢不肿。辅助检查：动脉血气：PCO2 66.4mmHg，PO2 60.9mmHg，BE 3.6mmol /L，cHCO3 32.2mmol/L，PH 7.304。

西医诊断及治疗：1.支气管哮喘合并感染2型呼吸衰竭；2. 血脂异常；3. 高血压病3级（极高危组）。西医治疗：对症给予消炎、化痰、解痉平喘、拮抗白三烯受体药物及降压治疗。

辨证
《伤寒论 . 辨太阳病脉证并治中第六》：“发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。本案患者症见喘憋，咳嗽，咯痰色黄质粘，夜间不能平卧，口干，口渴，脉弦数，按方证辨证，此乃麻杏石甘汤证也。

诊断与治疗
中医诊断：哮病 麻杏石甘汤证

治疗：方用麻杏石甘汤合生脉散加减。 炙麻黄8g，桃杏仁各15，生石膏25g，生甘草10g，麦冬15g，党参12g，五味子3g，射干12g，款冬花10g，紫菀10g，桔梗6g，金荞麦30g，穿山龙30g，生山楂30g， 水煎服，日1剂，分2次早晚服用。

上方服用16剂后，患者诉偶有喘憋，咳嗽，无痰，纳可，眠安，二便调。查体：双肺呼吸音粗，两肺未闻及哮鸣音，患者顺利出院。

出院后继续守方服用14剂后，症状消失，无喘憋，无咳嗽，纳眠可，二便调。

随访至今，病情未见复发。

按语
本案还需要说明的是合用生脉散的原因，生脉散出自《医学启源》卷下方，由人参，麦门冬，五味子3味药组成，“补肺中元气不足。”本案患者症见气短、舌苔有裂纹，此乃生脉散证。本案患者采用麻杏石甘汤合生脉散加减治疗，旨化痰清热，宣肺平喘，益气养阴，方证对应，故疗效较好。

总结 麻杏石甘汤的方证是：汗出而喘、咳嗽、烦渴、舌红、脉滑数者。

生脉散 竟